藥物警戒快訊第9期（總第173期）內(nèi)容提要?dú)W盟藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)建議暫停上市對(duì)乙酰氨基酚緩釋劑歐盟確認(rèn)含乳糖的甲潑尼龍注射劑不能用于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者歐盟藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)證實(shí)凝血因子VIII類(lèi)藥物產(chǎn)生抗體的風(fēng)險(xiǎn)日本禁止兒童使用含可待因、雙氫可待因和曲馬多的藥品日本增加羥鈷胺導(dǎo)致急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)提示日本增加肺炎球菌疫苗注射部位壞死和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)提示歐盟藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)建議暫停上市對(duì)乙酰氨基酚緩釋劑2017年9月1日，歐洲藥品管理局（EuropeanMedicinesAgency，EMA）的藥品安全專(zhuān)家經(jīng)過(guò)評(píng)估后，建議暫停銷(xiāo)售對(duì)乙酰氨基酚緩釋劑（該劑型中對(duì)乙酰氨基酚釋放速度緩慢、釋放時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)速釋劑型），其主要原因?yàn)閷?duì)乙酰氨基酚的體內(nèi)釋放方式復(fù)雜，一旦發(fā)生用藥過(guò)量可能給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。該項(xiàng)由EMA藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（PharmacovigilanceRiskAssessmentCommittee，PRAC）負(fù)責(zé)的評(píng)估是應(yīng)瑞典醫(yī)療產(chǎn)品管理局的請(qǐng)求而發(fā)起，瑞典醫(yī)療產(chǎn)品管理局自該類(lèi)產(chǎn)品上市以來(lái)，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)用藥過(guò)量后處理過(guò)程中存在諸多問(wèn)題。PRAC對(duì)有關(guān)該類(lèi)藥品用藥過(guò)量的已發(fā)表研究和報(bào)告進(jìn)行了評(píng)價(jià)，咨詢了中毒治療領(lǐng)域?qū)＜遥⒃u(píng)估了歐盟及世界其它地區(qū)對(duì)對(duì)乙酰氨基酚用藥過(guò)量的處理措施。現(xiàn)有資料顯示，由于緩釋劑與速釋劑在體內(nèi)釋放對(duì)乙酰氨基酚的方式不同，當(dāng)發(fā)生緩釋劑用藥過(guò)量（尤其是大劑量）時(shí)，速釋劑用藥過(guò)量的常規(guī)處理方式并不適用。如果醫(yī)生不知道患者使用的是緩釋劑，并因此影響到了解毒劑給藥時(shí)間和給藥時(shí)長(zhǎng)的治療方案，則有可能造成嚴(yán)重肝損傷乃至死亡。對(duì)于同時(shí)含有對(duì)乙酰氨基酚和鎮(zhèn)痛藥曲馬多的復(fù)方緩釋制劑，由于還涉及曲馬多過(guò)量的問(wèn)題，處理起來(lái)將更為復(fù)雜。由于多數(shù)情況下難以知曉用藥過(guò)量的患者使用的是緩釋還是速釋制劑，因此難以確定應(yīng)采用何種治療方式進(jìn)行處理。PRAC尚未確認(rèn)使患者風(fēng)險(xiǎn)最小化的方法，也尚未形成具有可操作性的標(biāo)準(zhǔn)化方式去規(guī)范歐盟范圍內(nèi)對(duì)乙酰氨基酚緩釋劑用藥過(guò)量處理辦法。PRAC在評(píng)估結(jié)論中指出，此類(lèi)藥品過(guò)量使用所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，大于此類(lèi)藥品可延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間所帶來(lái)的獲益，因此建議暫停上市。對(duì)乙酰氨基酚速釋劑不受此次評(píng)估影響，將繼續(xù)上市銷(xiāo)售。鑒于涉及品種均為歐盟各成員國(guó)自行審批上市，PRAC將向人用藥品互認(rèn)和分散程序協(xié)調(diào)小組（CMDh）提交上述建議并等待審批。在正常用法用量下，對(duì)乙酰氨基酚的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。凡使用任何含有對(duì)乙酰氨基酚藥品的患者，當(dāng)發(fā)生、或懷疑自己的使用劑量超過(guò)了推薦劑量時(shí)，應(yīng)盡快就醫(yī)。對(duì)于所使用藥品有任何其它疑問(wèn)，患者也應(yīng)咨詢醫(yī)務(wù)人員。本藥品概況對(duì)乙酰氨基酚是一種上市多年的解熱鎮(zhèn)痛藥，在成人和兒童中均有廣泛應(yīng)用。含對(duì)乙酰氨基酚的速釋劑在歐盟各成員國(guó)均已上市，但不受本次評(píng)估影響。此次評(píng)估的對(duì)乙酰氨基酚緩釋劑為作用時(shí)間較長(zhǎng)的口服劑型，在比利時(shí)、丹麥、芬蘭、盧森堡、葡萄牙、羅馬尼亞以及瑞典有售，不同國(guó)家的產(chǎn)品名不同，包括：Alvedon665mg、PanadolArtro、PanadolExtend、PanadolRetard8hours、Panodil665mg、ParatabsRetard以及PinexRetard。同時(shí)含有對(duì)乙酰氨基酚和曲馬多的復(fù)方緩釋劑名為DilibanRetard或DoretaSR，在保加利亞、捷克共和國(guó)、愛(ài)沙尼亞、匈牙利、冰島、拉脫維亞、立陶宛、波蘭、葡萄牙、羅馬尼亞、斯洛伐克、斯洛文尼亞以及西班牙有售，此類(lèi)產(chǎn)品也包含在本次評(píng)估范圍之中。（EMA網(wǎng)站）歐盟確認(rèn)含乳糖的甲潑尼龍注射劑不能用于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者歐盟人用藥品互認(rèn)和分散程序協(xié)調(diào)小組（CMDh）已經(jīng)批準(zhǔn)了歐洲藥品管理局（EMA）藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（PRAC）的建議，該委員會(huì)認(rèn)為含有乳糖（來(lái)自牛奶的糖）的甲潑尼龍注射劑可能含有痕量牛奶蛋白，不能用于對(duì)牛奶中蛋白質(zhì)有已知或懷疑過(guò)敏的患者。CMDh進(jìn)一步證實(shí)，如果患者的癥狀?lèi)夯虺霈F(xiàn)新的癥狀，接受甲潑尼龍治療過(guò)敏的患者應(yīng)停止治療。甲潑尼龍注射劑用于治療嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)和其他炎癥癥狀。對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者使用甲潑尼龍后出現(xiàn)了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，例如支氣管痙攣（呼吸道肌肉過(guò)度收縮導(dǎo)致呼吸困難）和全身性過(guò)敏性反應(yīng)（速發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)），收到這些報(bào)告后EMA啟動(dòng)了對(duì)甲潑尼龍的評(píng)估。評(píng)估發(fā)現(xiàn)，含有從牛奶中提取的乳糖的甲潑尼龍注射劑可能含有痕量的牛奶蛋白，這可能會(huì)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。這對(duì)已經(jīng)接受過(guò)敏反應(yīng)治療的患者而言需要特別關(guān)注，因?yàn)樗麄兏壮霈F(xiàn)新的過(guò)敏反應(yīng)。在這種情況下，可能很難確定患者的癥狀是由含乳糖的甲潑尼龍所引起的新的過(guò)敏反應(yīng)，還是由于原過(guò)敏狀態(tài)惡化而引起的，而這種狀況可能會(huì)導(dǎo)致甲潑尼龍使用劑量的增加，將進(jìn)一步加重病人的病情。CMDh同意PRAC的結(jié)論，即在治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，任何含量水平的牛奶蛋白都不被認(rèn)為是安全的。考慮到甲潑尼龍是用于治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的藥品，在緊急情況下，病人過(guò)敏的細(xì)節(jié)可能并不總是可以獲知，CMDh確認(rèn)了最有效的減少風(fēng)險(xiǎn)的方法是將牛奶蛋白從制劑中去除。生產(chǎn)甲潑尼龍注射劑公司已被要求提交含牛奶來(lái)源乳糖配方的替換數(shù)據(jù)資料，這些數(shù)據(jù)應(yīng)在2019年中期前提交。與此同時(shí)，產(chǎn)品信息也將修改，以納入對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者不能給予含有乳糖的甲潑尼龍注射劑的安全性信息。此外，這些藥品的安瓿和包裝將會(huì)有顯著的警示標(biāo)記，警告不要用于牛奶過(guò)敏的患者。對(duì)患者的信息：如果對(duì)牛奶中的蛋白質(zhì)過(guò)敏或懷疑有過(guò)敏，將不能使用含有乳糖的甲潑尼龍注射劑。這是因?yàn)檫@些產(chǎn)品可能含有痕量的牛奶蛋白，這可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)牛奶過(guò)敏的患者發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。如果正在使用甲潑尼龍注射劑治療過(guò)敏反應(yīng)，而癥狀?lèi)夯耍t(yī)生將停止甲潑尼龍治療。如果對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏，并且需要甲潑尼龍治療，醫(yī)生會(huì)使用一種不含乳糖的甲潑尼龍藥品或使用替代藥品。牛奶蛋白過(guò)敏會(huì)影響一小部分人群（100人中有3人），這與身體很難消化乳糖的乳糖不耐受癥不同。如果對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏或懷疑過(guò)敏，請(qǐng)告訴醫(yī)生。如果有任何問(wèn)題或擔(dān)心，請(qǐng)與醫(yī)生或藥師溝通。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信息：含有牛源性乳糖的甲潑尼龍注射劑，現(xiàn)在已被禁用于已知或懷疑對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者中。牛源性乳糖在一些甲潑尼龍注射劑中被用作輔料。這些產(chǎn)品也可能含有痕量的牛奶蛋白，這對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者可能會(huì)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，包括支氣管痙攣和全身性過(guò)敏反應(yīng)已經(jīng)在這些對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者中被報(bào)道，他們因急性過(guò)敏而接受甲潑尼龍治療。如果患者的癥狀?lèi)夯虺霈F(xiàn)新的癥狀，應(yīng)停止使用這些產(chǎn)品，因?yàn)檫@些情況可能是對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏反應(yīng)的信號(hào)。對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏會(huì)影響一小部分人群（100人中有3人），不應(yīng)與乳糖不耐受癥相混淆。對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏且需要甲潑尼龍治療的患者，應(yīng)考慮不含乳糖的制劑或使用替代療法。在2019年之前，公司已被要求采取措施，用無(wú)乳糖配方來(lái)取代目前含有乳糖的配方。上述建議是基于對(duì)疑似不良反應(yīng)的自發(fā)性報(bào)告的分析，以及對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)的回顧。大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生在12歲以下的患者。在一些報(bào)道的病例中，這些不良反應(yīng)被誤診為缺乏療效，使得再次給予甲潑尼龍，隨后導(dǎo)致病人的臨床狀況惡化。牛奶蛋白過(guò)敏的患者使用含有牛乳糖的甲潑尼龍產(chǎn)品時(shí)，過(guò)敏狀態(tài)如哮喘加劇可能會(huì)增加對(duì)牛奶蛋白導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的易感性。（EMA網(wǎng)站）歐盟藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)證凝血因子VIII類(lèi)藥物產(chǎn)生抗體的風(fēng)險(xiǎn)2017年9月1日，歐洲藥品管理局（EMA）藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（PRAC）經(jīng)重新審查后確認(rèn)了其在2017年5月的評(píng)估結(jié)論，評(píng)估認(rèn)為目前沒(méi)有明確一致的證據(jù)表明來(lái)自血漿提取和由重組DNA技術(shù)制備的凝血因子VIII產(chǎn)生抗體的幾率有差異。凝血因子VIII是血液正常凝固所需蛋白，其在A型血友病患者中是缺乏的。凝血因子VIII藥物能夠代替缺失的因子VIII并幫助控制和預(yù)防出血。然而，人體對(duì)這些藥品產(chǎn)生反應(yīng)后可能會(huì)形成抗體，特別是在首次使用因子VIII治療的患者中。這將阻斷藥物的作用，并導(dǎo)致無(wú)法控制出血。鑒于來(lái)自血漿提取和重組DNA技術(shù)制備的凝血因子VIII這兩類(lèi)產(chǎn)品的不同特點(diǎn)，PRAC重申應(yīng)單獨(dú)評(píng)估這兩類(lèi)中每種藥品產(chǎn)生抗體的風(fēng)險(xiǎn)。隨著可獲得的證據(jù)越來(lái)越多，每個(gè)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)將繼續(xù)被評(píng)估。為了反映目前已有證據(jù)情況，PRAC確認(rèn)了應(yīng)更新處方信息的建議，以恰當(dāng)反映抗體產(chǎn)生是從未接受過(guò)凝血因子VIII治療患者的很常見(jiàn)的副作用，是已接受該藥物治療患者的罕見(jiàn)副作用。PRAC同時(shí)建議修改關(guān)于抗體產(chǎn)生的警告，以強(qiáng)調(diào)低滴度抗體導(dǎo)致嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)低于高滴度抗體導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。PRAC的最終建議將發(fā)送給EMA的人用藥品委員會(huì)（CHMP）以聽(tīng)取EMA的意見(jiàn)。到時(shí)將公布關(guān)于患者和醫(yī)務(wù)人員的更多細(xì)節(jié)和信息。本評(píng)估涵蓋了在歐盟范圍內(nèi)授權(quán)上市的所有含有人源凝血因子VIII的藥物。凝血因子VIII是凝血蛋白，這些藥品用于暫時(shí)增加A型血友病患者凝血蛋白的水平，以達(dá)到預(yù)防和控制出血的目的。人血漿來(lái)源凝血因子VIII類(lèi)藥物是從血漿中提取的，而重組凝血因子VIII是利用重組DNA技術(shù)方法，通過(guò)細(xì)胞表達(dá)方式生產(chǎn)的，在這些細(xì)胞中插入了一段能夠表達(dá)凝血因子VIII的基因。凝血因子VIII類(lèi)藥物包括成員國(guó)審批和歐盟集中審批上市的產(chǎn)品，活性成分包括人凝血因子VIII、莫羅凝血素α、辛凝血素α和妥羅凝血素α等。（EMA網(wǎng)站）日本禁止兒童使用含可待因、雙氫可待因和曲馬多的藥品日本厚生勞動(dòng)省（MHLW）及藥品和醫(yī)療器械管理局（PMDA）發(fā)布信息，更新含有可待因、雙氫可待因和曲馬多活性成分的藥品說(shuō)明書(shū)，添加“禁用于12歲以下兒童以及患有肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或嚴(yán)重肺部疾病的12至18歲青少年”的警示信息。上述警示信息更新是基于日本收到1例使用可待因后發(fā)生呼吸抑制的嚴(yán)重病例，該病例為12歲青少年，且是CYP2D6超快速代謝型（UM）患者。此外，“可待因禁用于小于18歲的扁桃體切除術(shù)后或腺樣體切除術(shù)的患者”的警示信息也考慮適當(dāng)添加。盡管與美國(guó)或歐洲人群相比，遺傳多態(tài)性導(dǎo)致的超快速代謝型（UM）在日本人群的發(fā)生率較低，但考慮到日本有關(guān)于此類(lèi)不良反應(yīng)的報(bào)道，因此在藥品說(shuō)明書(shū)中添加了以上警示信息。曲馬多也有導(dǎo)致呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，但在日本沒(méi)有含曲馬多且用于兒科的藥品。（WHOPharmaceuticalsNewsletter）日本增加羥鈷胺導(dǎo)致急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)提示日本厚生勞動(dòng)省（MHLW）及藥品和醫(yī)療器械管理局（PMDA）發(fā)布信息，更新羥鈷胺（商品名Cyanokit）的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，將導(dǎo)致急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)作為羥鈷胺臨床重要的不良反應(yīng)。羥鈷胺用于氰和氰化物中毒的治療。日本收到2例羥鈷胺致急性腎損傷相關(guān)病例。生產(chǎn)企業(yè)目前已更新核心數(shù)據(jù)表（CCDS）并納入上述風(fēng)險(xiǎn)提示。（WHOPharmaceuticalsNewsletter）日本增加肺炎球菌疫苗注射部位壞死和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)提示日本厚生勞動(dòng)省（MHLW）及藥品和醫(yī)療器械管理局（PMDA）發(fā)布信息，更新肺炎球菌疫苗（商品名PneumovaxNP）的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，將導(dǎo)致注射部位壞死和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)作為肺炎球菌疫苗臨床重要的不良反應(yīng)。肺炎球菌疫苗用于2歲和2歲以上存在嚴(yán)重肺炎球菌感染疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者。日本共有7例注射部位壞死和潰瘍的相關(guān)病例，因果關(guān)聯(lián)性評(píng)估不能排除與肺炎球菌疫苗的可能。（WHOPharmaceuticalsNewsletter）

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