藥物警戒快訊 第7期（總第159期） 內容提要 　　加拿大評估羥嗪相關心律異常的潛在風險 　　加拿大暫無法確認質子泵抑制劑的艱難梭菌感染風險 　　澳大利亞警告含溴己新藥品的過敏及皮膚反應風險 　　澳大利亞提示服用樂卡地平腹膜透析患者的鑒別診斷 美國警告濫用和誤用高劑量洛哌丁胺的嚴重心臟問題   加拿大評估羥嗪相關心律異常的潛在風險 　　加拿大衛生部接到歐洲藥品管理局（EMA）通知，使用羥嗪可能會導致心臟電活動發生異常改變（例如QT間期延長），這些改變可導致心律異常，例如尖端扭轉型室性心動過速（TdP）。異常心律是指心搏過快、過慢或不規則。一些罕見病例中，異常心律可導致患者死亡。加拿大衛生部隨即就此展開了一項安全審查。 　　羥嗪是一種第一代抗組胺藥品，可用于治療焦慮癥；治療皮膚過敏造成的瘙癢；還可用作術前藥品，例如牙科手術；及用于惡心與嘔吐的治療。在加拿大，羥嗪于1956年起上市銷售。2013年，加拿大境內此種藥品的處方與取藥約有75萬例，90%處方來自用于治療過敏反應的成人患者。羥嗪現有3種劑型：片劑、糖漿和肌肉注射劑。這些藥品只能憑處方購買，目前有商品名Atarax及仿制藥可供選擇。 　　繼EMA采取限制此種藥品使用的行動之后（包括降低藥品劑量），加拿大衛生部實施了該項安全性審查，采取上述措施的原因是在一項使用本藥品的研究中，觀察到患者的心律發生了輕微變化。自本品在加拿大上市至此次審查啟動期間，已有35例加拿大患者和26例外國患者報告了與使用羥嗪有關的QT間期延長（QTP）或尖端扭轉型室性心動過速（TdP）。這些病例中，絕大多數患者本身存在可增加此類副作用發生的風險因素。這些因素包括服用已知可誘發QTP/TdP的藥品、機體化學紊亂（電解質紊亂）、家族史（例如先天性QT間期延長綜合征）、每日羥嗪攝入量超過100mg、和／或使用阻礙羥嗪體內分解的藥品。這些報告中，僅3例病例（均來自國外）提供了足夠信息，可以實施更為詳細的醫學審查。研究發現羥嗪“可能”或“很可能”與QTP/TdP相關。醫學評估員發現所有QTP/TdP病例均存在其他風險因素，這使得本項安全性審查難以得出羥嗪可直接誘發心律變化的結論。 　　對已發表的醫學文獻進行回顧，在近期開展的一項臨床研究中，100mg羥嗪單次給藥后，研究者觀察到了輕微的QT間期延長，早期的臨床研究中更高劑量用藥后也觀察到了類似現象。動物和人體細胞研究發現，治療劑量羥嗪可導致QT間期延長。影響大小取決于羥嗪使用劑量。 　　加拿大衛生部的安全審查結論認為，有證據表明，羥嗪連同其他風險因素，共同誘發了心臟電活動的改變，對心律產生了不良影響。在對現有證據進行審查的基礎上，加拿大衛生部與生產企業合作更新下列內容：　 ●  劑量信息，建議盡量縮短給藥時間，降低每日最大劑量（每日分次服用）： ○     成人，體重40kg以上的兒童和青少年：100mg ○     體重不超過40kg的兒童與青少年：2mg/kg ○     老人：50mg ●  將使用理由（即適應證）予以更為明確的說明，同時將用途僅限于成人焦慮癥的治療。  　　此外，加拿大衛生部正在與羥嗪（Atarax）生產企業合作更新產品信息，以更好地反映發生心律異常的風險，特別是存在個人或家族史以及存在其他潛在風險因素時，如與羥嗪同時服用多種藥品。羥嗪仿制藥生產企業也將更新產品信息。一旦上述建議得到了落實，加拿大衛生部還將發布健康產品風險通訊，告知醫務人員。 　　                               （加拿大衛生部網站）   加拿大暫無法確認質子泵抑制劑的艱難梭菌感染風險 　　加拿大衛生部對使用質子泵抑制劑引發艱難梭菌感染的潛在風險進行了審查，這次審查評估了自2012年上次審查結束以來所獲得的新證據。2012年審查結束后，加拿大衛生部發布了一份公告，告知公眾質子泵抑制劑可能影響艱難梭菌感染的總體風險。本次加拿大衛生部審查結論認為，現有證據有限，無法確認質子泵抑制劑是否導致了艱難梭菌感染。加拿大所有質子泵抑制劑的處方信息也已反映出，使用這些藥物的患者很有可能發生艱難梭菌感染的風險。艱難梭菌感染風險的詳細信息將會被更新，以鼓勵合理使用質子泵抑制劑。 　　本次審查概述 　　本次安全審查的目的是從科學文獻中尋找自2012年審查結束后出現的關于使用質子泵抑制劑與艱難梭菌感染風險方面的新信息。艱難梭菌感染可造成輕度腹瀉或危及生命的多器官衰竭，特別是有其他原患疾病的老年患者。加拿大衛生部于2009年開始對這一安全問題進行監測，2010年所有質子泵抑制劑的處方信息均已進行了更新，告知公眾這些藥物可能為艱難梭菌感染的風險因素。2012年，加拿大衛生部開展了一次隨訪評估并發布了公告，告知公眾質子泵抑制劑可能對艱難梭菌感染的總體風險造成影響。 　　安全審查結果 　　本次審查前，加拿大衛生部共收到10份質子泵抑制劑使用患者發生艱難梭菌感染的報告。這些報告中，2份為2012年審查結束之后所接收的報告。本次審查開始前，加拿大衛生部對世界衛生組織數據庫進行檢索，檢索到233份使用質子泵抑制劑患者發生艱難梭菌感染的報告。考慮到這些藥物在加拿大和國外應用范圍廣泛，報告數量可能偏低。 　　多份科學文獻報告描述了使用質子泵抑制劑與艱難梭菌感染和／或復發之間存在潛在關聯性。然而，這些研究中的患者存在其他已知的艱難梭菌感染的風險因素。 　　結論與行動 　　加拿大衛生部的安全審查結論認為，現有證據太少，無法明確質子泵抑制劑是否直接誘發了艱難梭菌感染。目前的質子泵抑制劑處方信息反映了質子泵抑制劑使用患者發生艱難梭菌感染的可能性略高。由于潛在關聯性無法排除，因此將更新處方信息以提供更多關于各種風險因素的信息。同時更新的處方信息將提醒醫務人員和患者，這些藥物的使用應保持最低劑量水平，并針對所治療疾病制定相應最短的療程。 　　加拿大上市和使用情況 　　質子泵抑制劑用于減少胃酸分泌，以治療胃痛和胃／腸壁潰瘍。目前在加拿大有6種質子泵抑制劑上市銷售：奧美拉唑（Losec），埃索美拉唑（Nexium），蘭索拉唑（Prevacid），泮托拉唑（Pantoloc），雷貝拉唑（Pariet）和右蘭索拉唑（Dexilant）。還有上述藥物的一些仿制藥在加拿大銷售。多數質子泵抑制劑只能憑處方購買，但是一些奧美拉唑產品例外，如Olex無需憑處方購買。 　　                                 （加拿大衛生部網站）   澳大利亞警告含溴己新藥品的過敏及皮膚反應風險 　　繼歐洲藥物警戒風險評估委員會（PRAC）證實了含溴己新及氨溴索藥品存在誘發重度過敏反應風險和重度皮膚不良反應（SCAR）風險之后，澳大利亞醫療產品管理局（TGA）對此問題進行了審查。SCAR包括多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征和急性泛發性發疹性膿皰病。   　　受PRAC發現的直接影響，目前這些產品在歐洲的產品信息正在進行更新，添加了關于這些潛在不良事件的警告內容以及患者在發生SCAR癥狀（如皮膚腫脹或皮疹）情況下應立即停藥并及時就醫的說明。TGA認為目前在歐洲落實的警告內容，也適用于在澳大利亞銷售的含溴己新藥品。醫務人員已被告知，含溴己新的藥品與重度過敏反應和重度皮膚反應風險相關。作為一種化痰劑，許多非處方感冒咳嗽藥中均含有溴己新成分。 　　截止2016年2月19日，TGA已收到34例超敏反應病例、10例過敏反應/類過敏反應病例和5例SCAR病例。其中29例病例與溴己新之間的相關性無法確認，因為涉及的藥品含多種活性成分或輔料，例如苯甲酸鹽，本身即可引發超敏反應，或者存在多種混淆因素。與此同時，TGA鼓勵醫務人員將這些潛在不良事件風險告知患者，并指導他們在出現SCAR癥狀情況下停藥并及時就醫。 　　                                      （TGA網站）   澳大利亞提示服用樂卡地平腹膜透析患者的鑒別診斷 　　澳大利亞醫療產品管理局（TGA）通過醫學文獻回顧等調查發現，鈣通道阻滯劑（CCB）與因甘油三酯濃度升高導致的腹膜透析液渾濁（CPE）之間存在關聯性。雖然CPE并無直接的臨床顯著性意義，但是它可能會與感染性腹膜炎相混淆，后者是腹膜透析中的一種常見的具有臨床顯著性意義的并發癥。如果發生了CPE，患者可能會接受不必要的住院治療以及接受經驗性抗生素用藥。 　　TGA發現，CCB與CPE之間的相關性以樂卡地平和馬尼地平最為顯著。截止2016年2月19日，TGA收到4例樂卡地平相關的CPE病例報告。作為調查的組成部分，TGA還對國外醫學文獻中發現的另外23例病例進行了審查，發現其他CCB藥物硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓病例各1例。27例樂卡地平CPE病例中，15例發生于藥物使用后最初3天內。 　　這種渾濁是由于腹膜透析液中的甘油三酯濃度升高所致。盡管其機制不明，但是停用樂卡地平后，渾濁一般將迅速消失。基于此發現，TGA建議醫療衛生專業人員，當服用樂卡地平的腹膜透析患者的腹膜透析液變得渾濁，且患者不存在感染性腹膜炎的其他癥狀或體征情況時，醫務人員應考慮可逆性藥物誘導的鑒別診斷。同時提醒處方醫生，樂卡地平禁忌在重度腎功能障礙患者中使用。 　　                                     （TGA網站）    美國警告濫用和誤用高劑量洛哌丁胺的嚴重心臟問題 　　2016年6月7日美國食品藥品管理局（FDA）發出警告，稱服用推薦劑量以上的常用非處方（OTC）及處方止瀉藥物洛哌丁胺（易蒙停），包括濫用或誤用本品，可造成嚴重的致命性心臟問題。若高劑量洛哌丁胺與多種可與之發生相互作用的藥物（見可能與洛哌丁胺發生相互作用的藥物示例）同時服用，發生包括異常心律在內的嚴重心臟問題的風險也會加大。絕大多數報告的嚴重心臟問題發生于故意誤服或濫用高劑量洛哌丁胺以求自我治療鴉片戒斷癥狀或獲取欣快感的患者中。FDA將繼續評估此安全問題，還將決定是否需要采取更多的措施。 　　洛哌丁胺被批準用于協助控制腹瀉癥狀，包括旅行者腹瀉。批準的成人每日最高劑量為每日8 mg，OTC使用；每日16 mg，處方使用。用于出售的OTC商品名為易蒙停A-D，可用于零售店品牌或仿制藥。從1976年首次批準洛哌丁胺上市銷售至2015年的39年內，FDA共收到48例涉及使用洛哌丁胺的嚴重心臟問題病例報告。這個數字僅含提交給FDA的報告，因此不掌握的病例數量可能會更多。這些病例中，31例導致住院治療，10例患者死亡。這48例病例中，一半以上的報告時間為2010年以后。嚴重心臟問題多數發生于服藥劑量遠遠高于推薦劑量的患者中。其他病例中，患者服用了推薦劑量的洛哌丁胺，但同時服用了存在相互作用的藥物，導致洛哌丁胺血藥濃度升高。與使用洛哌丁胺相關的其他嚴重心臟問題病例來自醫學文獻。FDA報告病例及醫學文獻病例表明，這些患者誤用或濫用了顯著超出推薦劑量的洛哌丁胺，通常是為了獲得欣快感或自我治療鴉片戒斷癥狀。他們還將洛哌丁胺與相互作用藥物混合服用，以求達到增強藥效的目的。 　　醫務人員 　　應意識到使用推薦劑量以上的洛哌丁胺可導致嚴重的心臟不良事件。洛哌丁胺可能是導致原因不明的包括QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速或其它室性心律失常、暈厥和心跳驟停在內的一系列心臟事件的可能誘因。就藥物濫用而言，患者經常同時服用其他藥物，以求增加洛哌丁胺的吸收度并透過血腦屏障抑制洛哌丁胺的代謝以增強欣快感。如果發生疑似洛哌丁胺毒性反應，應立即停藥并啟動必要治療。如果懷疑攝入了洛哌丁胺，可能需要進行特殊檢測來測量血藥濃度。對于一些藥物治療無效的尖端扭轉型室性心動過速病例，可能需要行電起搏或電復律。應告知服用洛哌丁胺的患者須遵循說明書上的推薦劑量，服用劑量如果超過推薦劑量，無論是有意的或是無意的，均可導致異常心律及嚴重的致死性心臟事件。還應告知患者，洛哌丁胺與常用藥物之間的藥物相互作用，也會增大誘發嚴重心臟不良事件的風險。應為鴉片使用障礙患者提供適當治療。 　　患者與消費者 　　應在醫務人員指導下或按照OTC藥物標簽服用洛哌丁胺。服用劑量切勿超過處方劑量或標簽劑量，否則會誘發嚴重的心律問題或死亡。如果腹瀉時間持續超過了2天，應停止服用洛哌丁胺并聯系醫生。如果服用洛哌丁胺后出現了以下任何一種狀況，需立即就醫： 　　? 昏厥 　　? 心搏加快或心律不規則 　　? 無反應，即患者叫不醒或患者應答或反應異常 　　如果不能確定服用洛哌丁胺的準確劑量、服藥頻率或者服用的某種藥物是否會與洛哌丁胺發生相互作用，請咨詢藥劑師或醫護人員。告訴醫護人員服用的所有藥物，包括OTC藥物。 可能會與洛派丁胺發生相互作用的藥品示例   　　注：本列表所含信息并不完整，各種藥物的影響程度未知。 （美國FDA網站）   以上全部內容均摘自國家藥品不良反應監測中心網站