廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺事故調查報告　　2024年6月27日15時26分許，位于廣州市南沙區的廣州文沖船舶修造有限公司進行船舶試驗時發生側傾，江水漫過工藝孔進入泵艙，造成3名作業人員淹溺身亡，直接經濟損失425.2萬元。近日，廣州市人民政府批復同意了廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺事故調查報告。經事故調查組調查認定，這是一起生產安全責任事故。　　事故發生后，省、市領導高度重視，省委常委、市委書記郭永航，副省長王曦，市長孫志洋等先后作出重要批示，市委常委、常務副市長陳杰，市委常委、南沙區委書記劉煒第一時間赴現場指揮救援處置工作。省安委辦對事故調查處理工作進行了掛牌督辦。根據有關規定，經市政府批準，成立了由市應急管理局牽頭，市工信局、市公安局、市港務局、廣州海事局、市總工會、南沙區政府等單位參加的廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺事故調查組，同時，邀請船舶研究、設計、施工、安全等相關專業的專家參與事故調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過資料查閱、座談交流、現場勘驗、實地調查、視頻分析、模擬計算、現場實驗、詢問談話、理論計算與分析以及專題討論等多種方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和責任人的處理建議；同時，調查組舉一反三、以點帶面，深入剖析事故暴露的突出問題，總結事故主要教訓，提出整改和防范措施建議。　　調查組查明，事故直接原因是平臺壓載艙強度試驗方案不合理，造成試驗過程中平臺艏右傾，隨之引發隔艙人孔和泵艙工藝孔相繼進水，泵艙工藝孔涌水阻滯泵艙逃生通道，人員未能及時撤離遭淹溺致死。　　調查組查清事故暴露的主要問題是事故相關單位存在風險辨識不到位，壓載艙強度試驗方案未經穩性核算；技術支持不到位、把關不嚴謹；現場統一管理缺位，員工安全意識缺乏，應急處置不及時；泵艙逃生設計不合規，審圖未完成整改等違法違規行為。調查報告對3家相關單位和有關人員涉及違法違規問題的行政處罰和黨紀政務處分，建議移交有關單位依法依規處理，其中2人行為涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。　　調查組按規定將在事故調查過程中發現的地方黨委、政府及有關部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關材料，移交市紀委監委追責問責審查調查組。　　針對事故中暴露的問題，事故調查組總結了四個方面的主要教訓：施工單位主體責任不落實對安全生產重視不夠，相關人員嚴重失誤致使不合理方案草率執行，項目參建單位生產組織和安全風險辨識不到位，生產經營單位應急演練和員工應急處置能力不足。同時，提出四項整改和防范措施建議：汲取事故教訓，全面排查隱患；著力防范和化解修造船重大安全風險；切實加強修造船企業生產安全事故應急救援體系建設；生產經營單位要落實安全生產主體責任。　　（上述內容詳見附件事故調查報告）　　附件：廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6.27”較大淹溺事故調查報告.pdf