廣州市從化區赫厲獅森汽車用品有限公司“10.9”一般爆燃事故調查報告　　2015年10月9日13時44分59秒，位于我市從化區太平鎮飛鵝村沙羅嶺的廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產車間發生了一起一般爆燃事故，未造成人員傷亡，過火面積達600平方米，直接經濟損失約675萬元。　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《廣州市生產安全事故報告和調查處理規定》(穗府辦〔2013〕5號)有關規定，市人民政府成立了廣州市從化區赫厲獅森汽車用品有限公司“10.9”一般事故調查組。事故調查組由市安全監管局李增華副巡視員任組長，市監察局第五紀檢監察室呂少江副主任、市公安消防局防火處鄧玉梅高級工程師任副組長，成員由市安全監管局、市監察局、市公安局、市公安消防局、市環保局、市總工會等單位派員組成，并邀請市檢察院派員參加。　　事故調查組按照事故調查處理“四不放過”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證和綜合分析，認真查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議及事故整改防范措施。現將有關情況報告如下：　　一、事故基本情況　　(一)事故發生單位情況　　廣州赫厲獅森汽車用品有限公司。營業執照注冊號：440122000022993，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，住所：廣州市從化區太平鎮飛鵝村沙羅嶺，法定代表人：夏玉柯，注冊資本：貳佰萬元，成立日期：2011年1月5日，營業期限：2011年1月5日至2017年9月22日，經營范圍：化學原料和化學制品制造業。　　經查，該公司共有四名股東，分別是：賴小東(負責銷售、財務)，占股72.5%;夏玉柯(賴小東的妻子，公司的法定代表人，按照有關規定是公司的主要負責人)，占股12%;謝偉(負責原料采購)，占股12%;羅建成(擔任工廠廠長，負責生產組織和管理)，占股3.5%。該公司下設生產工廠，生產汽車美容用品，包括：氣霧罐美容蠟、氣霧罐汽車清洗劑、非氣霧罐美容蠟、非氣霧罐汽車清洗劑、汽車輪轂改色膜等，主要原材料包括：蠟、硅油、煤油、去離子水、甲苯、丙烯酸樹脂、色粉等，由于最終產品名稱均未列入《危險化學品目錄》(2015版)，因此按照有關規定該公司生產上述產品不需要領取《危險化學品生產許可證》。　　(二)相關當事人情況　　1、夏玉柯：女，37歲，漢族，住址：廣東省廣州市從化區太平鎮明珠路18號4棟1梯801房，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司的法定代表人和主要負責人、安全生產第一責任人。　　2、羅建成：男，42歲，漢族，住址：四川省綿陽市游仙區一環路東段187號，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的廠長，負責工廠的生產組織、倉庫管理、儲蓄運輸等。　　3、王衍斌：男，36歲，漢族，住址：四川省綿陽市三臺縣觀橋鎮文臺桂湖村十一組11號，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的配料車間主管，負責產品原料的領取、配比、混合、攪拌，制作待灌裝的半成品。　　4、王永洪：男，53歲，漢族，住址：四川省綿陽市三臺縣曙光鄉高峰村六組046號，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的配料車間配料員，在王衍斌的指揮下從事配料工作。　　5、王永淚：男，46歲，漢族，住址：四川省綿陽市三臺縣曙光鄉高峰村六組013號，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的配料車間配料員，在王衍斌的指揮下從事配料工作。　　6、滕 林：男，42歲，漢族，住址：四川省綿陽市三臺縣觀橋鎮方井方園村七組23號，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的安全員、成品倉庫主管，負責工廠的安全生產、成品倉管理。　　(三)事故工廠有關情況　　1、廠區建設、租賃情況　　經查，該廠區用地為從化區太平鎮飛鵝村集體用地，原址為廢舊磚廠。1998年，村民陸小東向生產隊承包了該廠區，租期至2048年，租金每年6000元。2001年至2006年，陸小東對廠區進行了改建，建成了1棟四層辦公樓(建筑面積：1216平方米)、1棟三層廠房(第三層為鐵皮簡易結構，建筑面積：3315平方米)、1棟單層倉庫(局部為兩層，建筑面積：1744平方米)，總建筑面積：6275平方米。　　2010年11月，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司的大股東賴小東與陸小東簽訂了《房屋租賃合同》，承租了該廠區。雙方約定租金為7元/平方米，按月結算;租期從2010年11月1日至2018年11月1日。　　2、廠房消防備案情況　　經查，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司委托了廣州中天消防工程有限公司代辦廠區內辦公樓(四層)、廠房(三層)、倉庫(單層、局部兩層)的消防備案手續，于2011年1月12日，在廣東省公安廳消防局網上辦事服務大廳進行了該公司建筑及消防工程消防設計審核備案，備案號為：440000WSJ110002313，未被確定為抽查對象。另于2011年5月4日，在該網上進行了該公司建筑及消防工程竣工驗收消防備案，備案號為：440000WYS110020575，未被確定為抽查對象。按規定，未被抽中即視為審核驗收通過。據備案資料顯示：辦公樓的耐火等級為二級;廠房和倉庫的生產(儲存)類別都為丙類，耐火等級都為二級。　　3、廠區功能布局情況　　廣州赫厲獅森汽車用品有限公司將四層辦公樓作為辦公區;將三層廠房的一層作為生產和配料車間，二層作為包裝紙箱倉庫和實驗室，三層作為半成品倉庫;將單層倉庫(局部為兩層)作為成品倉庫，在倉庫內部設有儲罐區，放置了9個各10多立方米的儲罐;在生產車間后的兩個鐵棚內存放了瓶裝液化石油氣、拋射劑(二甲醚)瓶組等。　　4、生產輪轂改色膜情況　　2015年5月，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司技術部研發了輪轂改色膜的配方，經廠長羅建成批準后，下發到配料部執行。按照工廠安排，2015年7、8月間，配料部主管王衍斌組織了第一批次調配，技術部的技術員在場全程進行了技術指導。生產工藝是先在料缸內加入甲苯，低速攪拌后緩慢加入丙烯酸樹脂，攪拌10至20分鐘后加入色粉，攪拌均勻、質檢合格后送進灌裝車間，最后灌裝、裝箱入庫。　　2015年10月9日，工廠進行了第二批次生產。當天上午，配料部主管王衍斌按照原配方和工藝組織了調配，沒有發生異常情況。下午13時45分左右，主管王衍斌與配料員王永洪、王永淚在調配新一缸料液的過程中發生爆燃起火事故。本次調配，主管王衍斌沒有按上午的生產工藝操作，而是先在料缸內加入了81公斤的丙烯酸樹脂，再逐步加入340公斤甲苯。據現場監控錄像顯示，在加入甲苯過程中爆燃起火。　　(四)事故現場勘察情況　　為貫徹落實任學鋒書記關于“這些危化品貯存是否有合法手續，安監部門要核查”、“這種距離是否合規，潔峰同志核查”的指示要求，市安全監管局組織技術專家組到事故現場進行了勘察和分析，主要結論如下：　　1、經現場勘察發現，在貼鄰丙類倉庫的建筑物內，放置了9個儲罐(容量各超過10立方米)，其中4個空罐，另5個儲罐分別貯存了甲苯、工業煤油、6號溶劑、甲醇、乙二醇等，存量5-10噸不等。所貯存甲、乙類液體物料的室內儲罐區應為甲類火災危險等級，違反了《建筑設計防火規范》第3.1.4條關于倉庫的火災危險性應按火災危險性最大的物品(甲類)確定的規定。　　2、丙類廠房與丙類倉庫現場實測距離為8米，不符合《建筑設計防火規范》(GB50016-2014)第3.4.1條(不少于10米防火間距)的規定;丙類倉庫和甲類儲罐區，兩者貼鄰，防火間距不符合《建筑設計防火規范》(GB50016-2014)第4.2.1條(不少于12米防火間距)的規定。　　3、廠區建筑物與周邊村莊的防火間距符合規范要求，但甲類儲罐區建筑物外墻與廠區外的平房雜貨店(店名：秋楓百貨貨倉)外墻距離不足5米，不符合《建筑設計防火規范》(GB50016-2014)第4.2.1條(不少于15米防火間距)的規定。　　(五)廣州赫厲獅森汽車用品有限公司履行安全生產和消防安全主體責任情況　　經查，該公司制定了安全生產和消防安全管理制度，成立了安全管理領導小組，明確了安全員;配備了符合標準的滅火設施、器材，定期組織了檢驗和維修;定期組織開展了安全培訓和消防演練，事故初期現場工人能正確使用滅火器進行自救。但該公司日常安全檢查工作不到位，對輪轂改色膜生產過程中的事故隱患排查治理工作重視不夠，沒有采取有效措施及時發現并消除事故隱患。　　(六)相關監管單位履職情況　　事故發生前，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司在網上進行了消防設計審核和竣工驗收備案，該公司申報的辦公樓、廠房和倉庫未被確定為抽查對象。事故發生后，相關單位履行了疏散群眾、搶險救援、善后維穩、停產整頓、環境監測和保護等工作職責。　　經查，從化區太平鎮政府、太平鎮安監中隊、區公安局太平鎮派出所等單位作為屬地監管部門，對廣州赫厲獅森汽車用品有限公司進行了日常監督檢查，其中10月8日(事故發生前一天)，太平鎮安監中隊曾到該公司進行巡查，并填寫了巡查記錄，但都未發現儲罐區及存放的甲、乙類物料。事故調查組認為從化區太平鎮政府、區公安局太平鎮派出所、太平鎮安監中隊等單位存在監督檢查不認真、履職不到位的問題。　　二、事故經過和救援善后情況　　(一)事故經過　　2015年10月9日，按照工廠的安排，配料部組織了輪轂改色膜的調配。當天上午，配料部主管王衍斌組織工人按照先加甲苯、再放丙烯酸樹脂的工藝進行了調配，沒有發生異常情況。　　當日13時30分許，配料部主管王衍斌和生產工人王永洪、王永淚三人在生產車間繼續調配輪轂改色膜。工人王永洪、王永淚聽從王衍斌的指揮，先將丙烯酸樹脂放到料缸(鍋型容器)里，共放了81公斤，然后往料缸里加入甲苯，原計劃加340公斤。在加入甲苯2至3分鐘后(約100公斤左右)，王永淚看到料缸(甲苯與料缸內丙烯酸樹脂晶體沖擊接觸的地方)發生爆燃起火。王永淚、王衍斌立即到車間門口拿滅火器向著火料缸噴射滅火，其他車間工友拿滅火器過來幫忙，但因火勢迅速蔓延擴大，生產車間40多人滅火救援無效后撤離現場并報警。　　(二)救援善后情況　　事故初期，現場的王衍斌等工人使用滅火器進行了施救，并撥打了119報警，但因火勢過大，初期施救未能成功。廠區的工人和管理人員陸續撤離火場，因撤離及時沒有造成人員傷亡。　　下午13時50分左右，廣州119指揮中心接到報警，廣州市公安消防局先后調派18個消防中隊、41輛消防車，190余名消防員趕赴現場救援。由于起火地點偏僻，水源缺乏，消防員用消防車運水供水、接力供水等方式保證前方水源，架設高噴車、移動水炮、水槍夾擊火勢，阻止火勢向周邊蔓延。該工廠存放了大量泡沫清洗劑，不時有爆響聲傳出。同時，部分結構鋼架廠房隨時有坍塌危險，阻礙了救援行動的開展。經過消防員奮力救援，火災并未向周邊蔓延，晚上20時火勢得到控制，共疏散周邊群眾400余人，轉移了200余個液化石油氣和二甲醚瓶組，對廠房部分化工裝置關閥斷料。同時，環保部門加大了對周邊空氣、水體、土壤等環境的監測力度，監測結果顯示：事故不對周邊空氣造成污染，滅火后空氣污染威脅解除;無化學品進入流溪河，未對水環境造成污染;未造成土壤苯系物污染。經各部門共同努力，防止了污染和次生災害的發生。　　事故發生后，從化區委、區政府高度重視，全力組織區相關職能部門積極開展相關現場救援、群眾轉移、后勤保障等工作，嚴防次生災害，確保人員安全。一是區主要領導深入現場指揮處置。區委莊悅群書記、區政府蔡澍區長立即趕赴現場指揮應急救援工作，多次召開現場會議貫徹落實市委、市政府指示精神，馬上成立若干個救援工作小組，區各分管領導分別擔任組長，做好消防部門的后勤保障及周邊安全穩定工作。二是救援部門緊急聯動迅速到位。區應急辦迅速通知太平鎮政府準備沙土等救援物品運往現場，并要求區公安局、衛生局、安全監管局、城管局、環保局等相關部門迅速派人到現場協助救援工作，全力以赴配合公安消防部門爭分奪秒撲救火災。三是加強排查嚴防次生災害。大火撲滅后，區公安消防部門第一時間對火災事故現場進行易燃易爆物品排查檢查，并通過物理降溫等多種手段防止現場再次復燃、爆炸。同時，區環保部門組織對事故現場水源、土壤及空氣進行密切監測，采取有效措施，防止引發環境污染事故。四是區政府組織各鎮(街道)、園區以及60余家重點危險化學品單位負責人召開了事故現場會，實地查看了事故現場，并部署了加強安全生產工作措施。區委、區政府召開了全區安全生產工作緊急會議，傳達了任學鋒書記、陳建華市長等領導的重要指示精神，通報了太平鎮“10.9”事故基本情況，并對相關后續處理工作作出了具體部署。五是做好新聞宣傳正面引導輿論。主動、及時發布救援工作進展的相關信息，區委宣傳部門積極做好新聞報道及輿論引導工作，防止該事件在社會上引發大的負面影響。　　(三)傷亡人數的確認　　經查，該起爆燃事故死亡0人、受傷0人。　　三、事故原因、性質　　(一)事故原因　　1、事故直接原因　　配料部主管王衍斌違章指揮、冒險作業。事故發生前，王衍斌在組織工人調配輪轂改色膜時，擅自改變了生產工藝，導致在向已加入丙烯酸樹脂晶體的料缸內投料甲苯時，產生的靜電火花引發甲苯蒸氣與空氣混合性可燃氣體爆燃起火。　　2、事故間接原因　　廣州赫厲獅森汽車用品有限公司沒有嚴格履行安全管理主體責任。該公司對輪轂改色膜的生產安全管理不嚴，事故隱患排查治理工作不到位，沒有及時發現并消除事故隱患。　　(二)事故性質　　經調查認定，該起事故是一般爆燃起火責任事故。　　四、事故責任和處理建議　　(一)建議追究刑事責任的人員　　王衍斌：男，36歲，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的配料車間主管，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，在組織工人調配輪轂改色膜時，沒有嚴格執行生產工藝，沒有嚴格遵守單位的規章制度和操作規程，違章指揮、冒險作業，對事故的發生負有直接責任。其行為涉嫌構成犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。　　(二)建議給予行政處罰的單位和人員　　1、廣州赫厲獅森汽車用品有限公司。該公司違反了《中華人民共和國消防法》第二十三條和《建筑設計防火規范》(GB 50016-2014)第3.1.4條的規定，在丙類倉庫違規存放了甲、乙類物品;違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條、《中華人民共和國消防法》第十六條的規定，安全檢查工作不到位，沒有及時消除調配輪轂改色膜過程中的安全隱患，對事故的發生負有管理責任。建議由從化區安全生產監督管理局依法對該公司進行行政處罰;由從化區人民政府依法關閉該公司。　　2、夏玉柯：女，37歲，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司的法定代表人和主要負責人、安全生產第一責任人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、《中華人民共和國消防法》第十六條的規定，督促、檢查本單位的安全管理工作不力，沒有及時消除安全隱患，對事故的發生負有領導責任。建議由從化區安全生產監督管理局依法對其進行行政處罰。　　(三)建議由單位內部處理的人員　　1、羅建成：男，42歲，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的廠長，督促、檢查安全管理工作不力，沒有及時消除安全隱患，對事故的發生負有領導責任。建議由廣州赫厲獅森汽車用品有限公司給予其撤職處分，并按照公司內部獎懲制度進行處理。　　2、王永洪：男，53歲，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的配料車間配料員，對王衍斌擅自改變生產工藝的行為沒有及時進行勸告，對事故的發生負有一定責任，建議由廣州赫厲獅森汽車用品有限公司依法解除與其的勞動關系，并按照公司內部獎懲制度進行處理。　　3、王永淚：男，46歲，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的配料車間配料員，對王衍斌擅自改變生產工藝的行為沒有及時進行勸告，對事故的發生負有一定責任，建議由廣州赫厲獅森汽車用品有限公司依法解除與其的勞動關系，并按照公司內部獎懲制度進行處理。　　4、滕 林：男，42歲，廣州赫厲獅森汽車用品有限公司生產工廠的安全員，沒有主動排查、消除調配輪轂改色膜過程中的安全隱患，對事故的發生負有一定責任，建議由廣州赫厲獅森汽車用品有限公司依法解除與其的勞動關系，并按照公司內部獎懲制度進行處理。　　(四)建議給予政紀處理的人員　　在本起事故中，從化區太平鎮政府、區公安局太平鎮派出所、太平鎮安監中隊等單位存在安全監督檢查不認真、履職不到位的問題，未及時發現廣州赫厲獅森汽車用品有限公司違規存放甲、乙類物品及建筑物安全間距不足等問題，雖然上述問題不是導致事故發生的直接原因，但從加強警示教育、嚴格監管工作的方面考慮，應當對相關責任人員進行處分(處理)。　　1、陳景輝：男，從化區太平鎮副鎮長，分管安全生產和消防安全工作，履行監管職責不到位，對轄區安全生產和消防安全監管不到位的問題失察，對事故的發生負有領導責任，建議按干部管理權限，由從化區相關部門對陳景輝進行誡勉談話。　　2、程昌健：男，從化區太平鎮安監中隊隊長，負責安監中隊全面工作，沒有認真履行監管職責，對轄區內企業的日常巡查工作不認真、不到位，其中2015年10月8日(事故發生前一天)程昌健曾帶隊對廣州赫厲獅森汽車用品有限公司進行巡查，但由于檢查不認真、不徹底，沒有發現違規存放甲、乙類物品等問題，對事故的發生負有監管責任，建議按干部管理權限，由從化區太平鎮相關部門給予程昌健行政警告處分。　　3、黎榮輝：男，從化區公安分局太平鎮派出所飛鵝村片專區民警，負責片區內的消防安全工作，沒有嚴格落實片區消防安全責任，對事故的發生負有監管責任，建議按干部管理權限由相關部門給予黎榮輝行政警告處分。　　此外，建議由從化區政府責令從化區太平鎮政府作出深刻書面檢查。　　五、事故防范措施和建議　　(一)嚴肅責任追究，在私營企業和中小企業中開展安全生產和消防安全警示教育。市安全監管局、從化區政府要按照市政府批準的事故調查報告，對事故責任單位和人員進行嚴肅處理，依法追究相應責任。市安委辦要將事故調查結果向社會公布。各區政府和各鎮(街道)要組織轄區內的私營企業和中小企業，開展安全生產和消防安全警示教育。　　(二)認真吸取教訓，迅速開展私營企業和中小企業安全生產和消防安全隱患排查治理工作。各區政府和各鎮(街道)要針對事故暴露出的問題，迅速組織開展對轄區內私營企業和中小企業安全生產和消防安全的專項檢查整頓，重點是管理責任落實、規章制度建立與執行、防火防爆防靜電措施落實、消防器材和設備完好以及應急管理等方面。　　(三)嚴格責任落實，強化私營企業和中小企業安全生產和消防安全的主體責任。各區政府和各鎮(街道)要采取有效手段，嚴格落實私營企業和中小企業主要負責人和實際控制人安全生產和消防安全第一責任人的責任，進一步強化崗位、職工的安全生產和消防安全責任，完善各項安全生產和消防安全規章制度。　　(四)完善舉報獎勵制度，充分調動社會各界群眾參與安全生產和消防安全工作的積極性。各區政府要進一步完善安全生產和消防安全舉報獎勵制度，鼓勵社會各界群眾在發現單位或個人違反《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》等法律、法規的行為時，積極向有關部門舉報;對發現的重大安全生產和消防安全隱患，如暫時無法自行整改的，及時告知街道或公安、消防等職能部門進行處理。　　(五)強化安全教育，增強社會各界群眾的安全生產和消防安全意識。各區政府要收集、整理安全生產和消防安全事故典型案例，組織開展對轄區內企事業單位員工的安全生產和消防安全教育培訓，提高管理人員和一線員工遵守安全生產和消防安全法律法規和企業規章制度的自覺性。充分利用廣播、電視、報紙、網絡等媒體，大力宣傳安全生產和消防安全法律、法規、規章，普及安全生產和防火常識，提高社會各界群眾的安全意識和自防自救能力。　　(六)強化消防規劃和硬件投入，增強災害事故抗御能力。立足從化區實際，以廣州市消防“十三五”規劃為契機，組織規劃、國土、建設、水務、城管、公安等相關職能部門對從化新區消防進行全新的規劃和建設，制定編撰從化新區“十三五”消防規劃，從源頭上加強消防安全工作。加快推進太平、鰲頭等重點地區消防站建設，加強消防車輛和裝備的配備，購置多功能搶險車、遠距離供水車等先進的消防車輛裝備，滿足打大仗、滅大火的要求。　　(七)充實基層安全監管力量，提高基層監督檢查水平。認真貫徹落實《廣州市人民政府辦公廳關于建立健全鎮(街道)園區安全生產監督檢查員隊伍的意見》(穗府辦函〔2015〕78號)的要求，加快鎮(街道)、園區專職安全員隊伍組建工作。大力推進鎮(街道)、園區專職安全員隊伍標準化創建達標工作，加強對專職安全員的業務培訓，不斷提高監督檢查水平，做到嚴格執法，文明執法。

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