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2023-10-27
來源：廣州市醫療保障局
-次為進一步健全多層次醫療保障體系，實現社會醫療保險與商業補充健康保險無縫銜接，有效提升醫療保障水平，減輕參保人員的醫療費用負擔，按照“政府指導、商業運作，人群普惠、自愿參保，待遇多層、銜接醫保”的原則，從2024年1月1日起繼續開展2024～2026年承辦期“穗歲康”商業補充健康保險試點（以下簡稱“穗歲康”）。
一、適用人群
下列人員可以按照自愿原則，按規定參加“穗歲康”，不限投保年齡，不限既往癥：
（一）本市社會醫療保險參保人員及本市其他醫療保障人員（含省、市、區分級管理的醫療保障人員，本市行政區域內單位自行管理的醫療保障人員）；
（二）已參加社會醫療保險的本市戶籍人員；
（三）截至征繳期所屬年度結束時，在本市辦理并持有《廣東省居住證》且居住登記時間連續滿1年的已參加社會醫療保險的人員；
（四）經本市有關部門認定在本市行政區域內見義勇為的人員；
（五）在本市南沙區就業、居住和就讀的香港、澳門居民；
（六）入選國家、省、市各類各級人才計劃的本市高層次人才，以及持有廣東省人才優粵卡和廣州市人才綠卡的本市各類人才。
二、承辦機構
由4家商業保險機構組成共保體，共同承保“穗歲康”項目。
首席保險人：
中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司
共同保險人：
中國人民財產保險股份有限公司
中國太平洋財產保險股份有限公司廣州分公司
中國平安財產保險股份有限公司廣東分公司
三、投保辦法
“穗歲康”年度保費標準為180元/人。
投保人員應當在每一年度征繳期內按規定辦理下一年度的“穗歲康”投保手續并繳納保費。
職工社會醫療保險參保人員及其直系親屬社會醫療保險參保人員的保費，可以從其個人賬戶中繳納。
具體投保細則由承辦機構在“穗歲康”微信公眾號公布。
四、待遇享受
（一）參保人員參加“穗歲康”并足額繳納保費后，可以按規定享受以下待遇：
待遇一：參保人員按規定在醫保定點醫療機構住院和進行門診特定病種治療發生的基本醫療費用個人負擔部分，由“穗歲康”資金按規定支付，年度累計最高支付限額為100萬元。
待遇二：參保人員按規定在醫保定點醫療機構住院發生的確因病情需要使用的合規藥品費用和檢驗檢查費用個人負擔部分，由“穗歲康”資金按規定支付，年度累計最高支付限額為100萬元。
待遇三：參保人員按規定在醫保定點醫療機構進行門診特定病種和普通門（急）診治療，確因病情需要發生的合規藥品費用個人負擔部分，由“穗歲康”資金按規定支付，年度累計最高支付限額為30萬元。
待遇四：符合條件的參保人員按規定發生的特殊醫用耗材費用、確因病情需要使用的長效針劑藥品費用、見義勇為人員在救治期間發生的合規醫療費用，屬于個人負擔部分由“穗歲康”資金按規定支付。
（二）對連續成功投保“穗歲康”且累計獲賠金額為0元的參保人員，在享受上述待遇的基礎上，還可享受以下待遇政策：
1. 連續2年及以上（含投保年度）參保“穗歲康”的，投保年度內下調“穗歲康”待遇一、待遇二、待遇三的免賠額；
2. 連續2年及以上（含投保年度）參保“穗歲康”的，由承辦機構提供“健康行”健康管理服務，發生的服務費用和檢驗檢查費用由“穗歲康”資金按規定支付。
（三）“穗歲康”的待遇核算在享受相應社會醫療保險或其他相應醫療保障待遇后進行。
屬于享受本市醫療救助待遇的參保人員，享受“穗歲康”待遇后，再按規定享受醫療救助待遇。
（四）具體理賠細則由承辦機構在“穗歲康”微信公眾號公布。
五、服務熱線及網點
（一）服務熱線
“穗歲康”專線：400-830-8843
中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司：95519
中國人民財產保險股份有限公司：95518
中國太平洋財產保險股份有限公司廣州分公司：95500
中國平安財產保險股份有限公司廣東分公司：95511-5
（二）服務網點
承辦機構指定服務網點詳見投保細則，由承辦機構在“穗歲康”微信公眾號公布。
更多資訊請關注“穗歲康”“廣州醫保”微信公眾號。
廣州市醫療保障局
2023年10月27日
粵公網安備 44010602000929號
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