廣州市醫療保障局關于對第十五屆人大第四次會議第20192100號建議答復的函穗醫保函〔2019〕213號?劉毅代表：您提出的《關于在醫保報銷目錄中增加中醫治未病內容的建議》（第20192100號）收悉。我局已于4月11日、16日通過電話、郵件等方式與您進行溝通，并將回復意見初稿送您審閱。經綜合市衛生健康委意見，現將辦理有關情況答復如下：一、我市積極支持中醫藥事業的發展一是貫徹落實國家、省有關“治未病”政策措施。我市不斷完善中醫“治未病”服務網絡體系建設，目前全市二級以上中醫醫院均設立了“治未病”科，全部的社區衛生服務中心和鎮衛生院及大部分綜合醫院、婦幼保健院均開展“治未病”項目。二是充分保障參保人員的中醫藥費用。對于參保人在定點醫療機構就醫發生的，符合國家和省基本醫療保險、工傷保險和生育保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準規定的中醫藥費用，我市社會醫療保險統籌基金均按規定予以支付。三是支持中醫醫療機構納入醫保定點。制定出臺《廣州市社會保險定點醫療機構協議管理辦法》（穗人社規〔2016〕1號），“對符合條件的……中醫醫療機構……給予優先定點”。四是及時調整完善醫保普通門診、醫院制劑等藥品目錄。制定出臺《關于公布廣州市社會醫療保險、工傷保險和生育保險醫院制劑目錄（2017年版）的通知》、《關于公布廣州市社會醫療保險普通門診藥品目錄、診療項目目錄（2019年版）的通知》等政策文件，及時將符合條件的中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）和中醫診療項目按規定納入廣州市基本醫療保險基金支付范圍。五是促進分級診療。在起付標準、統籌基金支付比例等方面對基層醫療機構給予較大傾斜，在農村地區實施城鄉居民普通門診鎮村一體化管理模式，引導參保人在基層醫療機構就醫。六是推進醫保支付方式改革。制定實施適應醫聯體、家庭醫生簽約服務的醫保支付方式。截至2018年底，市醫保中心已與326家基層醫療機構簽訂家庭醫生基本服務包協議，24．17萬廣州市醫保參保人簽約家庭醫生基本服務包，申報醫保基金達1512萬元。二、關于中醫治未病納入醫保支付范圍的問題按照國家、省相關文件規定，醫保支付范圍應當統一執行國家、省關于醫保藥品目錄、診療項目的管理規定，本市無權限調整。根據《關于印發〈廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法〉的通知》（粵勞社〔2000〕304號）“一、基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目。……各種預防保健性診療項目”等有關規定，“辯證施膳指導、中醫體質辨識、中醫健康調養咨詢、中醫經絡檢測、身體成分分析”等項目不屬于醫保支付范圍。對于您提出的建議，我們將積極向省級部門反映。我市正積極推動建立與緊密型醫聯體相適應的醫保付費方式，對與醫保醫聯體簽訂了衛生健康基本醫療服務一體化協議的廣州市醫保參保人當年度發生的全部合理門診及住院醫療總費用，可按年度簽約參保人醫療總費用總額付費方式結算，年度清算結余費用可按規定留用，從而引導醫保醫聯體對簽約參保人開展包括中醫治未病在內的健康管理工作，形成“以基層為重點，以健康為中心”的管理模式，提高簽約參保人的健康水平。建議從化區考慮加快推進緊密型醫聯體建設工作。三、下一步工作我局在調整醫保政策時將更加重視中醫藥的發展。一是在制定我市醫保門診特定病種藥品目錄時，中成藥由中醫學專家獨立評審，提高評審準確性。二是繼續將符合規定的中藥和中醫診療項目及時納入醫保支付范圍，為參保人提供優質的中醫藥服務。三是繼續支持符合條件的中醫醫療機構優先納入醫保協議定點。四是繼續實施好適應醫聯體、家庭醫生簽約服務的醫保支付方式，引導參保人到基層就診。非常感謝您的意見和建議，衷心希望您今后一如既往地關注、支持我們的工作，多提寶貴意見。廣州市醫療保障局2019年4月16日