廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于對第十五屆人大第四次會議第20192100號建議答復(fù)的函穗醫(yī)保函〔2019〕213號?劉毅代表：您提出的《關(guān)于在醫(yī)保報銷目錄中增加中醫(yī)治未病內(nèi)容的建議》（第20192100號）收悉。我局已于4月11日、16日通過電話、郵件等方式與您進(jìn)行溝通，并將回復(fù)意見初稿送您審閱。經(jīng)綜合市衛(wèi)生健康委意見，現(xiàn)將辦理有關(guān)情況答復(fù)如下：一、我市積極支持中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展一是貫徹落實國家、省有關(guān)“治未病”政策措施。我市不斷完善中醫(yī)“治未病”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，目前全市二級以上中醫(yī)醫(yī)院均設(shè)立了“治未病”科，全部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院及大部分綜合醫(yī)院、婦幼保健院均開展“治未病”項目。二是充分保障參保人員的中醫(yī)藥費(fèi)用。對于參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，符合國家和省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的中醫(yī)藥費(fèi)用，我市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金均按規(guī)定予以支付。三是支持中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。制定出臺《廣州市社會保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》（穗人社規(guī)〔2016〕1號），“對符合條件的……中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)……給予優(yōu)先定點(diǎn)”。四是及時調(diào)整完善醫(yī)保普通門診、醫(yī)院制劑等藥品目錄。制定出臺《關(guān)于公布廣州市社會醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)院制劑目錄（2017年版）的通知》、《關(guān)于公布廣州市社會醫(yī)療保險普通門診藥品目錄、診療項目目錄（2019年版）的通知》等政策文件，及時將符合條件的中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）和中醫(yī)診療項目按規(guī)定納入廣州市基本醫(yī)療保險基金支付范圍。五是促進(jìn)分級診療。在起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例等方面對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予較大傾斜，在農(nóng)村地區(qū)實施城鄉(xiāng)居民普通門診鎮(zhèn)村一體化管理模式，引導(dǎo)參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。六是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。制定實施適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)保支付方式。截至2018年底，市醫(yī)保中心已與326家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生基本服務(wù)包協(xié)議，24．17萬廣州市醫(yī)保參保人簽約家庭醫(yī)生基本服務(wù)包，申報醫(yī)保基金達(dá)1512萬元。二、關(guān)于中醫(yī)治未病納入醫(yī)保支付范圍的問題按照國家、省相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)保支付范圍應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一執(zhí)行國家、省關(guān)于醫(yī)保藥品目錄、診療項目的管理規(guī)定，本市無權(quán)限調(diào)整。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法〉的通知》（粵勞社〔2000〕304號）“一、基本醫(yī)療保險基金不予支付費(fèi)用的診療項目。……各種預(yù)防保健性診療項目”等有關(guān)規(guī)定，“辯證施膳指導(dǎo)、中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)咨詢、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測、身體成分分析”等項目不屬于醫(yī)保支付范圍。對于您提出的建議，我們將積極向省級部門反映。我市正積極推動建立與緊密型醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的醫(yī)保付費(fèi)方式，對與醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體簽訂了衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務(wù)一體化協(xié)議的廣州市醫(yī)保參保人當(dāng)年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費(fèi)用，可按年度簽約參保人醫(yī)療總費(fèi)用總額付費(fèi)方式結(jié)算，年度清算結(jié)余費(fèi)用可按規(guī)定留用，從而引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體對簽約參保人開展包括中醫(yī)治未病在內(nèi)的健康管理工作，形成“以基層為重點(diǎn)，以健康為中心”的管理模式，提高簽約參保人的健康水平。建議從化區(qū)考慮加快推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。三、下一步工作我局在調(diào)整醫(yī)保政策時將更加重視中醫(yī)藥的發(fā)展。一是在制定我市醫(yī)保門診特定病種藥品目錄時，中成藥由中醫(yī)學(xué)專家獨(dú)立評審，提高評審準(zhǔn)確性。二是繼續(xù)將符合規(guī)定的中藥和中醫(yī)診療項目及時納入醫(yī)保支付范圍，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。三是繼續(xù)支持符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)。四是繼續(xù)實施好適應(yīng)醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)參保人到基層就診。非常感謝您的意見和建議，衷心希望您今后一如既往地關(guān)注、支持我們的工作，多提寶貴意見。廣州市醫(yī)療保障局2019年4月16日