廣州市醫療保障局關于政協十三屆廣州市委員會第三次會議第5055號提案答復的函穗醫保函〔2019〕257號王莉委員：您提出的《關于加強落實廣州“長護保險制度”的建議》（第5055號）收悉。我市政府高度重視，積極組織醫療保障部門進行認真研究辦理，并于4月24日與您進行了電話溝通，經綜合市人力資源和社會保障局等會辦單位意見，現將有關辦理情況答復如下：我市探索建立長期護理保險制度，是應對人口老齡化、促進社會經濟發展的戰略舉措，是健全社會保障體系的重要制度安排，滿足了失能、半失能老年人的照料需求，使其獲得最大程度的生活獨立和人格尊嚴，進一步提高老年人幸福感和安全感。一、長期護理保險試點工作成效顯著2016年，我市成為國家首批長期護理保險制度試點城市之一，也是廣東省唯一試點城市。借國家首批試點東風，我們深入探索，積極開展試點，2017年以來陸續印發了《廣州市長期護理保險試行辦法》《廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法》等一系列政策文件，不斷完善長期護理保險制度（下稱長護險）。試點階段，長護險的參保范圍為本市職工醫保的參保人員，資金籌集來源由職工醫保統籌基金劃撥，建立了長期護理保險基金專戶，并納入社保基金預算管理。截至2019年3月31日，我市共10950人次申請長護險鑒定評估，通過10006人次，通過率為91.4％；6881人享受了長護險待遇，其中機構護理4205人，占61％，居家護理2676人，占39％；基金累計支付13733萬元，人均每月支付2366.6元，待遇水平位居全國試點城市前列。截至目前，籌集基金總額為26.7億元，基金累計支出1.3億元，結余25.4億元。從長護險制度實施效果看，試點工作運行平穩，服務能力持續增強，有效減輕了參保患者的經濟壓力，提高了失能參保人員的護理水平。政策實施以來，引起了社會廣泛關注，人大代表、政協委員積極參與調研，本地主要媒體也自發地爭相報道，社會反映熱烈，公眾評價良好，我市的試點工作經驗獲得人社部高度贊揚。二、關于具體建議的分析（一）關于“加強長護險制度人群覆蓋”的建議習近平總書記在黨的十九大報告中強調，在加強社會保障體系建設方面，要按照“兜底線、織密網、建機制”的要求，為長護險制度建設指明了目標和方向。根據《廣州市人民政府辦公廳關于開展長護險制度試點工作的意見》（穗府辦函〔2017〕67號），我市在長護險制度試點階段，長護險的參保范圍為本市職工社會醫療保險參保人員；試點階段結束后，將繼續推進長期護理險試點工作，修訂完善《廣州市長期護理保險辦法》，繼續做好符合條件的失能人員的長期護理待遇保障工作，健全鑒定評估體系，簡化鑒定評估流程，優化經辦服務。同時，待國家醫保局對長期護理保險試點進行總結并出臺指導意見后再及時調整辦法規定。（二）關于“加強籌資機制，解決融資單一問題”的建議我市在試點階段確實存在籌資渠道單一、覆蓋面窄、籌資機制不完善等問題，我們已聯合廣州醫科大學開展專題調研，分析、借鑒先進國家與國內試點城市的經驗，研究長護險制度框架的這一關鍵問題。下一步，我市將按照“多方籌資、責任分擔、逐步完善”的原則，由市醫療保障部門會同市財政部門，根據本市經濟社會發展水平、長護險制度試點階段運行情況以及長護險基金收支情況，適時調整完善長護險籌資方式、籌資標準和待遇標準，探索建立醫保基金劃撥、個人和單位繳費、其他資助方式等長護險基金多渠道籌資機制。（三）關于“完善長護險制度標準”的建議為推動制度建設，在試點啟動之初，我市積極引入第三方智庫支持，開展“建立長期護理保險制度研究”課題。在深入調研論證的基礎上，我市制定了符合本地實際、具有廣州特色的長期護理保險政策體系，主要特點包括：一是制度覆蓋分期推進，失能失智同步探索。按照先覆蓋職工參保人群，再逐步擴大到城鄉居民醫保參保人員和其他人員的路徑，最終實現制度全覆蓋。試點階段以參保人員日常生活活動能力評定（參照Barthel指數評定量表）不高于40分來判斷重度失能狀態，同時探索將失智的中度失能人員納入保障范圍，保障失智人員護理需求。二是生活照護優先保障，長護醫保分界清晰。長護險設置了機構護理和居家護理兩種待遇類別，長護險待遇與醫保住院、急診留觀等醫保待遇互斥，既保證了參保人員可同時享受長護和醫保門診待遇，又避免了醫保基金與長護基金的同時支付，防止了基金濫用。三是付費方式分類設定，支付標準因地制宜。長護險的機構護理和居家護理兩種待遇類別中均包括基本生活照料和醫療護理兩大類的服務項目，基本生活照料采取日均費用限額的付費方式，設置服務包結算；醫療護理采取按項目付費方式，設置月度限額防止基金濫用。四是服務項目精細設定，長護需求精準保障。遵循醫養需結合、險種需互斥、實施要合規、待遇應掛鉤的原則設置長護服務項目，制定了環境與安全、生活護理、協助進食、協助服藥、臥位護理、排泄護理、心理慰藉等七大類共31項的基本生活照料服務項目，以及包括吸痰護理、糖尿病足護理、換藥等19項的基本醫療護理項目，確保服務項目精準，保障長期護理的基本需求。五是評估機制嚴謹規范，評估工具科學標準。設立機構初評、現場評估、集體評審的三級評估機制，相互復核驗證。一級評估由定點機構組成的評估小組進行初評篩查，二級評估由中級職稱以上護師在定點機構或參保人居家實地進行，三級評估由高級職稱以上專家組對材料和現場評估意見進行集體評審。三級評估程序嚴謹、設計科學，不同環節相互復核，互相驗證，確保評估結果客觀公正。（四）關于“完善長期護理服務體系”的建議2017年試點啟動之初，遴選長護定點機構29家；2018年，制定出臺《廣州市長期護理保險協議定點服務機構管理辦法》，將符合條件的養老機構、醫療機構、社區居家養老服務機構、家庭服務機構均納入長護險協議定點服務機構范圍，2018年新增長護定點機構36家。一方面是人口密度大、失能人員較為集中的老城區設置了6家以上定點機構，最大限度滿足服務需求；另一方面，保證每個行政區至少1家定點機構，確保服務供給相對公平。此外，針對長護定點機構服務管理欠規范、照護服務標準不一等實際情況，我們出臺了《關于開展長護定點機構駐點、巡點工作的通知》《關于明確長期護理保險監督稽核工作有關事項的通知》《關于加強長期護理保險居家護理業務管理的通知》等監管措施，逐步強化對長護定點機構服務行為的監管與考核，保障長護服務質量。（五）關于“長護險制度在發展上要持續更新管理理念和創新機制”的建議長護險試點工作的推進，標志著這一新型社會保險制度實現了從無到有的突破，但由于是作為試點探索，目前還存在許多需要研究應對的問題，其制度建設必然要經歷逐步調整完善的過程，亟需深入思考、理性設計。縱觀國內外長期護理制度體系建設，還有許多可借鑒、可參考的先進經驗，我們于2018年成立長護險籌資及待遇支付專題研究小組，聯合廣州醫科大學、第三方商保機構開展長護險專題調研和課題研究，準確把握新時代長護險制度發展的形勢、特征和方向，加大試點研究，著力破解發展難題，從科學性、專業性、可持續發展方向，探索長護險制度體系創新建設。三、下一步工作計劃(一)聚焦政策修訂，規范評估監督管理。我們根據試點運行情況，充分評估政策調整的可行性及合理性，如期對《廣州市長期護理保險試行辦法》進行修訂，目前已形成征求意見稿。此次修訂更合理地調整籌資標準：按照“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則，結合試點行情況和基金收支情況，重新確定了長護險籌資標準，并建立動態調整機制。此次修訂還優化了評估評審流程：從便民利民服務角度，調整長護評估鑒定機構、簡化評估流程（從原來8個環節整合縮短為4個環節）、延長評估結果有效期，高效率優化了長護險實施流程。（二）聚焦群眾需求，不斷增強服務供給。隨著長護定點機構數量的增加和服務覆蓋范圍的擴大，我們已著手修訂《長護險協議定點服務機構管理辦法》，明確“合理布局、兼顧公立與民營、堅持公平公正公開”等長護定點機構確定原則，明確申報手續及流程，并開展相關新增準入工作，將符合條件的養老機構、醫療機構、社區居家養老服務機構、家庭服務機構均納入長護協議定點服務機構范圍。我們多措并舉，進一步增強長護險服務供給能力，以此促進長護險服務體系發展。（三）聚焦服務規范，全面加強監督管理。探索建立長護險管理服務規范和運行機制，既要落實試點工作的任務要求，也要符合日常經辦管理的實際需要，在不斷強化對長護定點機構服務行為的監管與考核的同時，啟動長護定點機構服務規范及考核標準建設工作，進一步規范長期照護服務行為、完善照護服務質量評價體系和照護服務質量監管機制。為了讓更多符合條件的參保人員及時享受長護險待遇，共享發展改革成果，我們將按照黨的十九大關于全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系的總體要求，推動建設更高質量、更有效率、更加公平、更可持續，具有先進水平、廣州特色的長期護理保險制度。廣州市醫療保障局2019年4月29日