廣州市醫(yī)療保障局等十部門關(guān)于印發(fā)廣州市建設(shè)開放型多層次醫(yī)療保障體系若干措施的通知穗醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號廣州市醫(yī)療保障局等十部門關(guān)于印發(fā)廣州市建設(shè)開放型多層次醫(yī)療保障體系若干措施的通知各有關(guān)單位：　　現(xiàn)將《廣州市建設(shè)開放型多層次醫(yī)療保障體系若干措施》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。廣州市醫(yī)療保障局   國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局   中共廣州市委金融委員會辦公室廣州市民政局   廣州市衛(wèi)生健康委員會   廣州市政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理局國家稅務(wù)總局廣州市稅務(wù)局   廣州市總工會   廣州市殘疾人聯(lián)合會   廣州市紅十字會2024年11月22日廣州市建設(shè)開放型多層次醫(yī)療保障體系若干措施　　為貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆三中全會精神，充分發(fā)揮商業(yè)保險補(bǔ)充保障作用，促進(jìn)開放型多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，進(jìn)一步滿足人民群眾多層次多樣化健康保障需求，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2024〕21號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定以下措施。　　一、支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保障體系銜接補(bǔ)充　　（一）全面推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮精算、風(fēng)險管理等方面專業(yè)優(yōu)勢，參與完善大病保險保障機(jī)制，提高大病保險運(yùn)行效率。優(yōu)化商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險管理制度，優(yōu)化大病保險承辦流程，促進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接機(jī)制。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（二）持續(xù)購買長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)。引入競爭機(jī)制，通過公開招標(biāo)，委托符合國家規(guī)定資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)協(xié)助開展長期護(hù)理保險申請受理、評估、待遇經(jīng)辦服務(wù)等相關(guān)工作，降低長期護(hù)理保險運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　?。ㄈ┻m時推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦困難群眾傾斜補(bǔ)助經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)。按照全市統(tǒng)一工作安排，引入競爭機(jī)制，適時委托具有相應(yīng)資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按服務(wù)合同和有關(guān)規(guī)定開展困難群眾醫(yī)療費(fèi)用傾斜補(bǔ)助業(yè)務(wù)受理、審核、撥付等經(jīng)辦服務(wù)工作，提升救助工作可及性。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　?。ㄋ模┏掷m(xù)支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承保運(yùn)營“穗歲康”。堅(jiān)持政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、公平開放原則，健全共保承辦機(jī)制，公開招標(biāo)選定多家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)組成共保體共同承保、共同服務(wù)、共擔(dān)風(fēng)險，促進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)良性合作。按照保本微利原則，不斷優(yōu)化“穗歲康”保障責(zé)任和免賠額設(shè)置，不斷提升群眾幸福感、獲得感。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　?。ㄎ澹┲С质褂冕t(yī)保個人賬戶購買普惠型商業(yè)健康保險。在省統(tǒng)一部署下，探索支持使用職工醫(yī)保個人賬戶購買普惠型商業(yè)健康保險，優(yōu)先支持使用職工醫(yī)保個人賬戶購買覆蓋創(chuàng)新藥械的普惠型商業(yè)健康保險。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　?。┐龠M(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接。民政、殘聯(lián)等部門應(yīng)引導(dǎo)社會力量參與救助保障，鼓勵和倡議社會慈善捐贈，調(diào)動慈善救助力量支持多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。市總工會積極推進(jìn)醫(yī)療互助發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療互助型健康保障項(xiàng)目創(chuàng)新升級。市紅十字會發(fā)揮廣州市紅十字社會急救醫(yī)療救助專項(xiàng)資金作用，有效銜接多層次醫(yī)療保障體系。（市民政局、市總工會、市殘聯(lián)、市紅十字會按職責(zé)分工推進(jìn)）　?。ㄆ撸┞鋵?shí)健康保險有關(guān)稅收政策。加大補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)可按5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策宣傳力度，鼓勵企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策。貫徹落實(shí)國家關(guān)于個人購買商業(yè)健康保險等稅收優(yōu)惠政策。（牽頭單位：國家稅務(wù)總局廣州市稅務(wù)局）　　二、推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)和升級優(yōu)化　?。ò耍?shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)。探索成立與基本醫(yī)療保險銜接的健康保險大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室，為銜接基本醫(yī)療保險的商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)提供數(shù)據(jù)測算和研究分析支持，促進(jìn)商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)和服務(wù)創(chuàng)新。（牽頭單位：市醫(yī)保局，配合單位：市政務(wù)和數(shù)據(jù)局、國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委）　　（九）推動行業(yè)開發(fā)普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行業(yè)協(xié)會、行業(yè)主管部門加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，依托健康保險大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室，探索開發(fā)設(shè)計(jì)更多行業(yè)性、普惠性商業(yè)健康保險產(chǎn)品。（國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局共同組織推進(jìn)）　?。ㄊ┲С稚虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)自行設(shè)計(jì)開發(fā)新型商業(yè)健康保險產(chǎn)品。依托銜接基本醫(yī)保的健康保險大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室以及金融保險、衛(wèi)生健康等各類公共數(shù)據(jù)開發(fā)利用平臺，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)研發(fā)更多符合粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療保障需求、覆蓋更多創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多樣化、高品質(zhì)醫(yī)療需求。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)合作，加快商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)，將更多新藥、好藥和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，重點(diǎn)將創(chuàng)新性強(qiáng)、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險支付范圍。（牽頭單位：國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局，配合單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委）　　（十一）積極推進(jìn)“穗歲康”普惠型商業(yè)健康保險優(yōu)化升級。結(jié)合國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整情況，動態(tài)調(diào)整保障范圍，確保符合條件的創(chuàng)新藥品“應(yīng)進(jìn)盡進(jìn)”。對自費(fèi)藥品不限病種范圍、不限藥品品種按規(guī)定納入保障。探索以“穗歲康”商業(yè)健康保險為主體，疊加覆蓋全生命周期健康保障費(fèi)用的“1+N”多層次保障產(chǎn)品，構(gòu)建“醫(yī)+養(yǎng)+護(hù)”全產(chǎn)業(yè)鏈服務(wù)保障體系，推動全民健康服務(wù)發(fā)展。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（十二）支持用人單位購買補(bǔ)充醫(yī)療保險。鼓勵用人單位自行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，通過符合規(guī)定的成本列支優(yōu)惠政策，支持購買覆蓋創(chuàng)新藥械的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)積極對接用人單位，發(fā)揮精算、風(fēng)險管理等方面優(yōu)勢，協(xié)助用人單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。（市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局共同組織推進(jìn)）　　三、優(yōu)化商業(yè)健康保險公共服務(wù)　　（十三）提供全市統(tǒng)一的商業(yè)健康保險公共服務(wù)。市醫(yī)保部門、市金融部門牽頭組織搭建廣州市商業(yè)健康保險綜合服務(wù)平臺，為群眾提供一站式投保、理賠、咨詢等綜合服務(wù)，牽頭建設(shè)醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品專區(qū)，方便投保人選擇產(chǎn)品、放心購買。市政務(wù)和數(shù)據(jù)部門配合做好相關(guān)專區(qū)接入“穗好辦”移動端平臺的技術(shù)支撐工作。（牽頭單位：市醫(yī)保局、市委金融辦，配合單位：國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局、市政務(wù)和數(shù)據(jù)局）　?。ㄊ模﹥?yōu)化商業(yè)健康保險理賠服務(wù)，提升服務(wù)滿意度。協(xié)調(diào)推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作協(xié)商，簽訂合作協(xié)議，優(yōu)化商業(yè)健康保險支付方式。在個人授權(quán)基礎(chǔ)上，推進(jìn)醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險理賠過程中的應(yīng)用，推廣“快賠”“主動賠”和直接結(jié)算，提高核賠效率，提升投保人體驗(yàn)感和滿意度。（國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局、市委金融辦、市醫(yī)保局共同組織推進(jìn)）　　（十五）推進(jìn)普惠型商業(yè)健康保險一站式結(jié)算。推進(jìn)接入國家醫(yī)療保障信息平臺的普惠型商業(yè)健康保險實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。（牽頭單位：市醫(yī)保局）　　（十六）適時探索建立普惠型商業(yè)健康保險綜合服務(wù)體系。結(jié)合普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展情況，適時推動成立普惠型商業(yè)健康保險綜合服務(wù)組織，受委托承辦普惠型商業(yè)健康保險投保、理賠、運(yùn)行綜合服務(wù)等業(yè)務(wù)。由普惠型商業(yè)健康保險綜合服務(wù)組織協(xié)調(diào)推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作協(xié)商，優(yōu)化普惠型商業(yè)健康保險費(fèi)用結(jié)算方式。（市醫(yī)保局、市委金融辦、國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局共同組織推進(jìn)）　?。ㄊ撸┩七M(jìn)商業(yè)保險與醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。搭建多方溝通合作平臺，建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、衛(wèi)生健康、金融監(jiān)管等多方溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，定期舉辦政府部門、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)面對面溝通會，聽取企業(yè)訴求，及時研究協(xié)調(diào)有關(guān)問題，及時通報新政策情況，發(fā)布普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品運(yùn)行報告，為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供信息支持。加大創(chuàng)新藥械應(yīng)用和醫(yī)保支付支持，開通創(chuàng)新藥械掛網(wǎng)“綠色通道”，促進(jìn)覆蓋創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險產(chǎn)品發(fā)展。（牽頭單位：市醫(yī)保局，配合單位：市委金融辦、市衛(wèi)生健康委、國家金融監(jiān)督管理總局廣東監(jiān)管局）公開方式：主動公開