廣州市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知各社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)、各有關(guān)單位：　　現(xiàn)將《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕265號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并提出以下要求，請遵照執(zhí)行：　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險目錄管理相關(guān)規(guī)定，優(yōu)先使用醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材。定點醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)未配備且患者急需的藥品、醫(yī)用耗材，應(yīng)當按規(guī)定通過臨時采購、電子外配處方流轉(zhuǎn)外購等方式結(jié)算，不得違規(guī)要求參保患者自費購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材，增加參保患者負擔。　　鼓勵符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)接入電子處方流轉(zhuǎn)平臺，開展醫(yī)保藥品外配處方線上流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)，方便參保患者購藥。開展醫(yī)保藥品外配處方業(yè)務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按要求做好外配處方規(guī)范管理工作。　　專此通知。　　附件：廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知（粵醫(yī)保函〔2024〕265號）廣州市醫(yī)療保障局2024年11月 26日　　附件廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知各地級以上市醫(yī)療保障局：　　現(xiàn)將《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕86號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并提出如下意見，請一并貫徹執(zhí)行：　　一、加強醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺應(yīng)用。各地要切實貫徹落實國家醫(yī)保局相關(guān)部署，不斷完善醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺功能。做好定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范接入平臺信息系統(tǒng)對接指引工作，鼓勵更多符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店接入平臺，開展醫(yī)保藥品外配處方線上流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)，方便參保人購藥。要及時公布本地開展醫(yī)保藥品外配處方線上流轉(zhuǎn)的醫(yī)藥機構(gòu)名單及咨詢電話，接受社會監(jiān)督和群眾咨詢。　　二、規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理。各地要壓實定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保藥品供應(yīng)主體責任，定點醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)未配備且患者急需的藥品，可通過醫(yī)保電子外配處方流轉(zhuǎn)外購和結(jié)算，不得違規(guī)要求參保人自費外購醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品。定點零售藥店要認真審核參保人的電子外配處方或打印的電子外配處方紙質(zhì)憑證等信息，嚴格按規(guī)定為參保人提供購藥和結(jié)算服務(wù)。各地要加強醫(yī)保定點協(xié)議管理，對開展醫(yī)保藥品外配處方線上流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)，要及時更新醫(yī)保定點協(xié)議中外配處方管理的內(nèi)容。　　三、開展醫(yī)保藥品外配處方專項檢查。各地要加大基金監(jiān)管力度，結(jié)合基金監(jiān)管百日行動，年底前按要求開展專項檢查，依托大數(shù)據(jù)分析，做到五個“必查”：紙質(zhì)處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復(fù)超量開藥的必查，單體定點醫(yī)療機構(gòu)紙質(zhì)處方開方多的必查，重點科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。要加大相關(guān)政策宣傳和典型案例曝光，引導(dǎo)參保人積極配合，形成良好工作氛圍。工作中遇有重大情況，及時向省醫(yī)保局報告。　　附件：國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知廣東省醫(yī)療保障局2024年11月14日醫(yī)保辦函〔2024〕86號國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：　　為更好保障參保人就醫(yī)購藥，近年來國家全面部署建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制、健全完善城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥保障機制、支持談判藥品“雙通道”供應(yīng)，同步加快醫(yī)保電子處方中心建設(shè)，取得積極成效。但近期國家醫(yī)保局組織的專項飛行檢查發(fā)現(xiàn)，一些定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店外配醫(yī)保藥品處方管理粗放，虛假處方、超量開藥等現(xiàn)象屢有發(fā)生，損害參保人合法權(quán)益，威脅醫(yī)保基金安全，亟需加強外配處方規(guī)范管理。各地要深刻剖析黑龍江省哈爾濱市部分藥店欺詐騙保的典型案例，全面加強處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，嚴厲打擊虛假處方欺詐騙保行為。現(xiàn)就進一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理通知如下。　　一、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)處方外配服務(wù)　　各地醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按照相關(guān)要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應(yīng)當為參保人提供必要的處方外配服務(wù)并加強管理。已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過電子處方中心提供處方外配服務(wù)。支持將電子處方打印成紙質(zhì)處方，方便老年人等有需求的參保人持紙質(zhì)處方前往定點零售藥店購藥。暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點醫(yī)療機構(gòu)開具的紙質(zhì)處方須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章后有效。定點醫(yī)療機構(gòu)要將涉及參保人的所有外配處方（紙質(zhì)處方復(fù)印）留存?zhèn)洳椋４嫫谙薏簧儆?年。紙質(zhì)處方應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)按照相關(guān)部門規(guī)定的標準和格式印制，并在前記部分進行連續(xù)編號，保證處方編號的唯一性、可識別性。定點醫(yī)療機構(gòu)要定期匯總分析涉及參保人的外配處方情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員處方行為不規(guī)范的予以提醒、批評和教育，發(fā)現(xiàn)參保人冒名開藥、重復(fù)開藥、超量開藥或利用醫(yī)保報銷待遇轉(zhuǎn)賣藥品的，及時向當?shù)蒯t(yī)保部門舉報。　　二、加強定點零售藥店外配處方管理　　定點零售藥店為參保人調(diào)劑外配處方時，應(yīng)認真檢查處方的真實性、合法性、規(guī)范性，核準處方用藥信息、有效期等以及參保人信息，發(fā)現(xiàn)問題的可以拒絕調(diào)劑，并及時向當?shù)蒯t(yī)保部門反映存疑外配處方線索。已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點零售藥店應(yīng)通過醫(yī)保電子處方中心下載定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方，按處方進行調(diào)劑，電子處方存檔備查。暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，參保人使用紙質(zhì)處方的，定點零售藥店核驗調(diào)劑后應(yīng)當按規(guī)定留存處方，定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門檢查，紙質(zhì)處方保存期限不少于2年。定點零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保部門關(guān)于藥品追溯碼有關(guān)規(guī)定，應(yīng)用藥品追溯碼，確保調(diào)劑外配處方藥品可追溯。　　三、強化醫(yī)保藥品處方流轉(zhuǎn)管理　　原則上，定點零售藥店憑本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方銷售的藥品，符合規(guī)定的可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，暫不接受本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)外配處方。各地醫(yī)保部門要認真落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號）要求，將醫(yī)保藥品外配處方管理情況納入?yún)f(xié)議管理范疇，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)管理責任。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強外配處方日常審核，定期組織定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店外配處方之間“對賬”，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題，按照相關(guān)規(guī)定進行協(xié)議處理、行政處罰、移送司法機關(guān)等。對外配處方量多、金額較大或數(shù)據(jù)異常波動的定點醫(yī)藥機構(gòu)要重點加強政策指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。　　四、加快推進電子處方中心建設(shè)　　各地要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，抓緊部署應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心功能，連通醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，確保電子處方順暢流轉(zhuǎn)。自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報省級醫(yī)保部門同意，并向國家醫(yī)保局備案，延長時間不超過3個月。醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接。　　五、集中開展醫(yī)保外配處方使用專項治理　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要將檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關(guān)行動，2024年12月底前，針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風險高的開方藥品開展專門檢查。依托大數(shù)據(jù)分析，做到紙質(zhì)處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復(fù)超量開藥的必查，單體定點醫(yī)療機構(gòu)紙質(zhì)處方開方多的必查，重點科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查。檢查發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人違法違規(guī)問題，要依法依規(guī)快查快處。要加強參保人的健康和法治教育，堅決打擊醫(yī)患合謀欺詐騙保，對參與欺詐騙保的參保人要綜合采取信用評價、減少醫(yī)保服務(wù)便利度等方式予以教育和懲戒，支持各地探索適當調(diào)整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇。對存在違規(guī)違法問題的，依法追究相應(yīng)責任。　　各地要高度重視全面加強醫(yī)保藥品外配處方管理工作的重要意義，督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按要求做好醫(yī)保電子處方中心接入和外配處方管理，同步加大相關(guān)政策宣傳和典型案例曝光，引導(dǎo)參保人積極配合，形成良好工作氛圍。工作中遇有重大情況，及時向國家醫(yī)保局報告。　　特此通知。國家醫(yī)療保障局辦公室2024年10月16日　　（主動公開）