職工醫保個人賬戶改革6問6答　　2021年12月，廣東省人民政府辦公廳印發《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》，明確建立健全門診共濟保障機制，提高職工醫保參保人員普通門診統籌待遇水平，此外，職工醫保個人賬戶成為“家庭賬戶”，進一步擴大并規范個人賬戶使用范圍，省內各地市都在2022年12月1日前完成了改革。　　一、社會醫療保險是什么？個人賬戶的用途是什么？　　答：社會醫療保險（醫保）是國家的一項民生制度安排，是按照社會保險原則籌集資金解決老百姓看病、治病費用問題而建立的制度，用人單位應當為職工參加。　　用人單位和個人共同繳納保費，其中單位繳的部分費用占“大頭”，所有單位繳的保費集中放在一個基金池，就是通常所說的統籌基金；在職職工個人按2%繳納的保費全部已經劃入自己的個人賬戶。　　個人賬戶資金的來源：　　在職職工：在職期間個人按2%繳納的保費均已劃入自己的個人賬戶。　　繳夠年限的退休職工：不用繳納保費，每月還有個人賬戶資金劃入，資金來源于單位為現在的在職職工繳納的保費，不是本人繳納的保費。　　退休時醫保未繳夠規定年限的人員：可按廣州醫保政策繼續繳費至規定年限，按單位的繳費標準來延繳，不繳納個人應繳的部分，因此個人賬戶沒有劃入；繼續按月或一次性繳夠規定年限后即可享受退休人員醫保待遇，包括個人賬戶資金劃入。　　個人賬戶的用途：　　職工醫保實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，在醫保制度建立初期，實行“統籌基金管大病、個人賬戶管小病”，個人賬戶主要用于保障門診小病和藥品的費用支出。個人賬戶是職工醫保基金的一部分，由參保人按照規定使用，不是醫保返還金，更不是福利補貼。　　二、為什么要改革個人賬戶？　　答：個人賬戶在醫保制度建立的初期發揮了積極作用，但隨著人民需求的提高、醫療水平的發展，個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠、減輕負擔效果不明顯等局限性也逐步凸顯。越來越多的檢查及治療可在門診進行，門診醫療費用越來越高。真正多病、重病的，個人賬戶積累資金遠不夠用，剩下需自負的醫療費用需由自己現金承擔，負擔較重。從國家到省市各層面都在探索解決這些問題的辦法，實施改革。　　三、個人賬戶改革從國家到省市如何逐步推行？　　答：為更好解決職工醫保參保人門診看病報銷問題，切實減輕其醫療費用負擔，黨中央、國務院在2020年和2021年就個人賬戶改革先后作出了決策部署。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）提出“改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）明確“改進個人賬戶計入辦法。退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”。　　廣東省政府辦公廳于2021年12月31日印發了《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號），要求省內各地市應于2022年完成門診共濟保障改革。　　按照國家、廣東省統一部署，廣州和省內其他各地市都在2022年12月1日前完成了這項改革，改革后增加的統籌基金用于提高統籌待遇，提升門診報銷比例，能更好地保障參保人的就醫需求。　　四、廣州職工醫保退休人員個人賬戶劃入標準是怎么確定的？　　答：廣州市職工醫保個人賬戶的劃入標準嚴格按照廣東省的統一標準執行。《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）規定“退休人員個人賬戶月劃入額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%”，在國家規定的劃入比例2%左右基礎上，廣東省就高執行劃入比例。　　改革后，廣州市退休人員月劃入金額為169.08元，扣除長護險金額8.66元，實際劃入160.42元，劃入金額處在全國上游水平。　　五、平常較少去醫院看病的人群，個人賬戶劃入金額減少“吃虧”了嗎？　　答：這個問題我們應該從短期和長期兩個角度來看待。短期來看，平常較少去醫院看病的，減少了個人賬戶劃入金額。但從長遠來看，個人還是受益的。疾病的風險是不可預見的，每個人在一生中的不同年齡段都有生病的風險，一旦患上大病，如果沒有醫保的有力保障，將會給參保人及家庭帶來高額的醫療費用負擔，甚至造成災難性支出，導致因病致貧、因病返貧。此次改革調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，切實減輕參保群眾的醫療負擔。　　從長遠看，個人賬戶改革對個人而言終將是受益的。　　六、個人賬戶改革后，參保人有哪些獲益？　　（一）門診報銷更多　　一是限額提高。月度限額調整為年度限額，參保人門診可報銷金額大幅提高。改革前300元/月，一年滿打滿算最多報3,600元；2023年，按新政策，退休人員限額為10,100元/年，提高6,500元；在職職工限額為7,200元/年，提高3,600元。　　二是比例提高。普通門診報銷比例提高了5%-25%。　　三是范圍擴大。普通門診報銷范圍擴大到與住院一致，改革前有些項目在門診是不能報銷的，在住院才能報銷；現在只要住院能報銷的項目，門診也都能報銷了，如胃腸鏡等治療項目，CT、彩超、核磁共振等檢查項目。　　案例：陳先生因牙痛、牙齦出血2022年12月6日到區口腔醫院治療，當次就醫做了檢查和牙體修復術等治療，醫保報銷了2101.78元。如按舊政策，當次報銷就300元；按新政策出臺后，多報銷了1801.78元。　　（二）住院待遇更好　　改革后退休人員住院起付標準降低了30到120元，在職職工降低了150到600元，起付標準越低，可報銷的門檻就越低。降低起付標準，可報銷的金額就多了，提高了待遇。　　（三）就醫更便捷　　一是參保人門診選點增加了1家中醫醫療機構，一共可以有3個選點。　　二是取消了以前需先選“小點”、再選“大點”的規定，可以直接選定“大點”進行就醫。　　三是一體化社區衛生服務中心（鎮衛生院）與服務站（村衛生站）可視作一家選點。