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智慧醫(yī)保的廣州實踐　　“十四五”醫(yī)保規(guī)劃開宗明義提出，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進(jìn)共同富裕，制定本規(guī)劃。可以說，“十四五”醫(yī)保規(guī)劃就是新發(fā)展階段建設(shè)高質(zhì)量全民醫(yī)保制度的規(guī)劃。將建設(shè)智慧醫(yī)保作為建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保的一項重要內(nèi)容、一個具體發(fā)展目標(biāo)，既是建設(shè)數(shù)字中國大環(huán)境的驅(qū)動，更是建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保制度的內(nèi)在要求。建設(shè)以信息化為基礎(chǔ)性支撐的智慧醫(yī)保是建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保制度的戰(zhàn)略引擎。　　近年來，廣州醫(yī)保大力弘揚敢闖敢試、敢為人先的精神，創(chuàng)新開展具有鮮明廣州特色的改革試點，推動醫(yī)保改革向更大范圍、更寬領(lǐng)域、更深層次邁進(jìn)。創(chuàng)新實踐基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費改革經(jīng)驗在全國推廣，成為國家醫(yī)保局確定的DIP國家示范點城市。此外，精準(zhǔn)制定智能監(jiān)管規(guī)則、實現(xiàn)就醫(yī)信用無感支付等多項改革走在全國前列。　　數(shù)據(jù)驅(qū)動 按病種分值付費改革　　隨著2019年初醫(yī)保系統(tǒng)機(jī)構(gòu)改革，廣州市醫(yī)療保障局成立，原來分散的醫(yī)保決策和監(jiān)管職能集中為一體，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管體制，廣州醫(yī)保事業(yè)隨之進(jìn)入了高質(zhì)量發(fā)展的快車道。　　怎樣讓參保人的“救命錢”每一分都用到實處，發(fā)揮最大效用，同時還激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平服務(wù)質(zhì)量？廣州市醫(yī)保局決定從醫(yī)保支付方式改革入手，利用現(xiàn)代信息技術(shù)提供的大數(shù)據(jù)進(jìn)行大膽探索，構(gòu)建起“總額預(yù)算支持正常增長、病種分值引導(dǎo)合理施治、費用支付體現(xiàn)激勵機(jī)制、智能監(jiān)控加強(qiáng)過程管理”的治理體系。　　廣州市率先實踐“基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費（DIP）”，其改革一步一個腳印取得的成效，便是廣州醫(yī)保治理體系改革的縮影。　　在原按項目付費方式下，由于醫(yī)生與患者在醫(yī)療上存在信息不對稱，很容易導(dǎo)致“過度消費”，滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源的極大浪費，還損害了參保人的經(jīng)濟(jì)利益。為了推行按病種分值付費改革，全廣州收集了三年間800余萬份病案的大數(shù)據(jù)，形成了1.2萬個核心病種組和25個綜合病種組，計算相應(yīng)的病種分值，作為付費基礎(chǔ)，設(shè)定全新規(guī)則——　　一是運用大數(shù)據(jù)手段，實現(xiàn)病種本地化。按照“疾病主要診斷+治療方式”的組合對歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分組，以病種作為付費單元，形成初始病種目錄庫，并篩選病例數(shù)較多的病種作為核心病種，其他占比較少的病種歸為綜合病種。　　二是采取基準(zhǔn)病種法，實現(xiàn)分值精準(zhǔn)化。按照各病種與基準(zhǔn)病種次均醫(yī)療費用的比例關(guān)系確定病種分值。通過大數(shù)據(jù)分析對費用影響較大的因素，建立輔助目錄，對輔助分型病例、偏差病例進(jìn)行分值校正，對特殊病例經(jīng)評議后按實際費用計算分值，確保病種分值契合診療成本、反映疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度，提高醫(yī)保精準(zhǔn)支付水平，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步保障患者住院需求。　　三是綜合多方因素，實現(xiàn)醫(yī)院系數(shù)差異化。運用基本系數(shù)反映不同級別醫(yī)院的費用差異，綜合多維度評價指標(biāo)形成加成系數(shù)，通過分值加成，激勵或約束醫(yī)院，引導(dǎo)醫(yī)院提升服務(wù)水平、合理定位發(fā)展，保障特殊群體和危重病人就醫(yī)。　　目前，廣州醫(yī)保“基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費（DIP）”改革已覆蓋全部住院定點醫(yī)院，惠及廣州1400萬參保人。廣州DIP改革打破傳統(tǒng)的項目付費、定額付費方式，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)更高質(zhì)量發(fā)展，更好保障人民健康，實現(xiàn)多方共贏。　　一方面，參保患者看病貴問題得以減輕。改革后，廣州共有3125個病種次均費用顯著下降，占全部病種的31%。全市醫(yī)療費用增長速度下降，切實減輕了參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。　　另一方面，發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)院更好發(fā)展。全市住院患者平均住院天數(shù)下降8.4%，三級醫(yī)院病種時間消耗指數(shù)下降11.7%，改革后獲得醫(yī)保結(jié)余獎勵的醫(yī)院數(shù)量和比例均顯著增長。全市三級醫(yī)院老年患者收治比例提高17.5%，病例組合指數(shù)（CMI值）從1.16提高至1.24，基層醫(yī)院收治長期住院患者的例數(shù)、費用及平均住院天數(shù)均增長超過30%。此外，讓輕病回歸門診，每年減少不必要住院5.6萬人次，住院患者人均住院次數(shù)下降5.8%，專家病例評審得分逐年提升。　　2020年10月，國家醫(yī)保局在廣州召開全國DIP試點推進(jìn)暨培訓(xùn)會，將廣州經(jīng)驗做法上升到國家層面推廣；2021年12月，廣州成為國家DIP付費示范點14個城市之一；2022年9月，廣州成為國家DRG/DIP模塊監(jiān)測點首批6個城市之一。　　多項改革 跑出廣州醫(yī)保“加速度”　　2016年8月，廣州率先在全國啟動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”移動支付試點工作，在全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，截至10月，醫(yī)保網(wǎng)上移動支付應(yīng)用累計實名認(rèn)證用戶共1300萬人，金額累計超12.8億元。2020年2月起，持續(xù)拓展醫(yī)保移動支付應(yīng)用場景，打破傳統(tǒng)業(yè)務(wù)流程，將“群眾跑”變成“數(shù)據(jù)跑”，目前全市已有41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診診療服務(wù)。但患者就診過程中各環(huán)節(jié)所面臨的“痛點”問題依舊存在，如需多次繳費操作、因費用不足延誤病情救治等現(xiàn)象仍然存在，如何從時間成本上降低損耗也成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點。　　今年7月，廣州進(jìn)一步開展住院就醫(yī)信用無感支付試點工作。符合申辦條件的醫(yī)保參保人開通服務(wù)后，免除所有診間排隊環(huán)節(jié)，住院押金及醫(yī)療費用通過其信用就醫(yī)賬戶額度無感支付，信用額度及免息期幫助患者有效緩解住院押金和自付醫(yī)療費用的墊資壓力。患者等賬單日再還款即可。這項創(chuàng)新的“醫(yī)保+銀行”服務(wù)，讓更多患者感受到了便捷。　　“前不久才用上醫(yī)保電子憑證，手機(jī)繳費也能刷醫(yī)保，沒想到現(xiàn)在連繳費環(huán)節(jié)都省了，直接在醫(yī)生面前‘刷臉’，確實省事！”前不久，廣州市民伍小姐在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院體驗了“就醫(yī)信用無感支付”后發(fā)出感慨。　　潘惠娟介紹，“醫(yī)銀+創(chuàng)新”項目是廣州醫(yī)保深入落實“我為群眾辦實事”，創(chuàng)新醫(yī)保治理，全面推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)的重要舉措，通過金融賦能、信用賦能、信息賦能，為全市參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保便民服務(wù)。　　住院就醫(yī)信用無感支付服務(wù)不僅有效緩解了就醫(yī)患者資金壓力，也節(jié)省了醫(yī)患雙方的時間，參保人就醫(yī)結(jié)算及醫(yī)院運營效率均得到提速。　　在醫(yī)保基金“保衛(wèi)戰(zhàn)”中，廣州醫(yī)保也致力打造大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控示范樣本。　　作為國家智能監(jiān)控示范點建設(shè)城市，廣州醫(yī)保高起點建設(shè)了DIP系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、藥店聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)，通過建立虛假住院、低標(biāo)入院和高套分值預(yù)警等10個大數(shù)據(jù)模型，以及過度診療、就醫(yī)聚集行為等34個監(jiān)管規(guī)則，將與醫(yī)保基金使用相關(guān)的所有數(shù)據(jù)納入自動實時監(jiān)測預(yù)警，實現(xiàn)險種、機(jī)構(gòu)、人群全覆蓋，真正給基金監(jiān)管裝上“電子眼”“掃描儀”，醫(yī)保基金監(jiān)管從人工核查為主向全面智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變，連住院病房都可實現(xiàn)“刷臉”監(jiān)控。　　2021年7月，國家醫(yī)保局對廣州智能監(jiān)控示范點建設(shè)進(jìn)行總結(jié)評估驗收，結(jié)果為“優(yōu)秀”。　　勇站潮頭 多方位探索智慧醫(yī)保的廣州樣本　　“建設(shè)智慧醫(yī)保”是“十四五”時期全民醫(yī)保規(guī)劃的發(fā)展目標(biāo)之一，是黨中央、國務(wù)院服務(wù)民生的決策部署。進(jìn)入“十四五”新發(fā)展階段，廣州醫(yī)保扛起職責(zé)使命，全力推進(jìn)新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。　　醫(yī)保支付方式改革方面，廣州將持續(xù)深化基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費改革。潘惠娟對記者表示：“醫(yī)保支付方式改革能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診，同時也是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)的重要杠桿，未來廣州DIP改革將基于大數(shù)據(jù)從遵從臨床路徑，變?yōu)橐龑?dǎo)醫(yī)療行為，最終達(dá)成促進(jìn)醫(yī)療資源合理化分配的目標(biāo)而邁進(jìn)”。　　作為國內(nèi)首個上線國家醫(yī)保信息平臺的超大型城市，未來廣州市醫(yī)保局將持續(xù)按照國家和廣東省的部署要求，持續(xù)優(yōu)化完善國家醫(yī)保信息平臺建設(shè)，推動醫(yī)保改革政策落地見效。同時，不斷推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì)增效；推廣就醫(yī)信用無感支付，進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用覆蓋面。