為保障基本醫保基金安全、合理使用，嚴厲查處違法違規使用醫保基金行為，本期選取5起典型案例公開通報，涵蓋冒名就醫、虛增藥品庫存、虛開處方、串換藥品、重復收費等違法違規行為，警醒定點醫藥機構及廣大參保人員自覺遵守法律法規，共同維護醫保基金安全。

　　一、廣州嘉信醫療門診部違法違規案

　　根據舉報線索，經廣州市醫療保險服務中心調查發現，廣州嘉信醫療門診部使用量較大的5種一類門特藥品進銷存與醫保申報量不符，實際進貨量遠小于醫保申報量；并查實該門診部存在違規辦理一類門特病種的行為。

　　經立案調查，嘉信門診部存在偽造證明材料辦理冒名記賬就醫、虛增藥品庫存、虛開處方、串換藥品等違法違規行為，涉嫌騙取醫療保障基金涉及近千萬元。

　　依據《中華人民共和國行政處罰法》第二十七條、《醫療保障基金監管條例》四十八條、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》四十三條，廣州市醫療保障局對嘉信醫療門診部作出以下處理：1、解除醫保服務協議處理；2、將案件移送廣州市公安局立案偵查。

　　依據《中華人民共和國刑法》及《中華人民共和國刑事訴訟法》相關規定，2023年1月4日，荔灣區人民法院對該門診部騙保案作出判決如下：游某風犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個月，并處罰金人民幣二十五萬元；鄭某鋒犯詐騙罪，判處有期徒刑四年三個月，并處罰金人民幣二十萬元；李某云犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個月，并處罰金人民幣二萬元。綜合退贓、暫緩撥付、凍結財產的情況，該門診部騙取的醫保基金可全部予以追回。

　　二、昌華街社區衛生服務站違法違規案

　　廣州市醫療保險服務中心根據《廣州市醫療保障局打擊“假病人”“假病情”“假票據”欺詐騙保問題專項整治行動實施方案》的安排，對昌華街社區衛生服務站開展專項檢查，采取調取HIS系統端住院參保人醫療費用數據進行分析、進駐現場、抽查病歷、查看操作手法、詢問醫院相關人員相結合的方式開展調查，查實昌華街社區衛生服務站存在重復收費、串換診療項目的違法行為，造成醫療保障基金損失近50萬元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第三項的規定，市醫保局對該醫療機構作出以下處理：1、責令整改并退回醫療保障基金損失；2、處以造成醫療保障基金損失金額1倍罰款。

　　三、廣州粵海醫院違法違規案

　　廣州市醫療保險服務中心在專項檢查工作中，通過調取數據分析、進駐現場、抽查病歷、查看操作手法、詢問醫院相關人員等方式，查實廣州粵海醫院存在重復收費、串換診療項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算及違反診療常規過度診療的違法行為，造成醫療保障基金多支出近19萬元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第三項、第四項和第六項的規定，廣州市醫療保障局對該院作出以下處理：1.責令改正并退回醫療保障基金損失；2.處醫療保障基金損失金額1.5倍罰款。

　　四、粵波醫院違法違規案

　　廣州市醫療保險服務中心在專項檢查中，通過調取分析數據、現場抽查病歷、查看操作手法、詢問相關人員等方式對粵波醫院開展調查，查實該醫院存在重復收費、超標準收費、串換診療項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的違法行為，造成醫療保障基金多支出超12萬元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第三項、第四項和第六項的規定，廣州市醫療保障局對該院作出以下處理：1.責令改正和退回醫療保障基金損失；2.處醫療保障基金損失金額1.5倍罰款。

　　五、吳某某違法違規案

　　根據醫保智能監管系統提示參保人吳某某在住院期間未成功通過“人臉識別”確認身份的線索，廣州市醫療保險服務中心采用調閱資料、走訪調查等方式，核實參保人吳某某存在將本人醫療保障憑證交由他人使用的違法行為，造成醫療保障基金損失逾萬元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款第一項的規定，市醫保局對參保人吳某某作出以下行政處罰：暫停該參保人醫療費用聯網結算7個月。

　　市醫保局將持續發揮醫保基金監管“利劍”作用，扎牢醫保基金安全“籬笆”，守護人民群眾的“救命錢”。

　　廣大市民群眾如發現違法違規使用醫保基金行為，可及時通過以下方式廣州市醫療保障局提供舉報線索：

　　1.舉報電話：8760 5840（受理時間：工作日上午9:00-12:00，下午2:00-6:00）；

　　2.電子郵箱：ybrsc03@gz.gov.cn。