2023年“穗歲康”商業補充健康保險將于2022年12月31日截止投保，投保人數已超過290萬。為了解答很多市民朋友關于“穗歲康”方面的疑問，如“穗歲康”具體保什么？怎么使用？如何辦理理賠？有沒有詳細的理賠流程等，現整理“穗歲康”待遇相關五大問題。

　　問題一：“穗歲康”和市面上其他的商業保險有什么區別？

　　答：“穗歲康”是經市政府批準同意試點方案，市醫保局指導設計產品內容，經公開招標選定4家商保公司共同承保的普惠型商業補充健康保險產品。與市面上其他的商業保險相比，“穗歲康”最大的特色是：

　　（一）“四不限”：投保和理賠均不限年齡、不限既往癥，對自費藥品不限病種范圍、不限藥品品種均可報銷，不同于一些商保產品對年老的、既往有病史的人員都無法投保或理賠，同時也沒有限定只有部分藥品才可報銷，只要在醫院開具并使用、確為治療所必需的藥品均可納入報銷范圍。

　　（二）“三統一”：“穗歲康”統一參保范圍、保費標準和待遇水平，年度保費為180元/人，價格低廉，老少同價；同時涵蓋了住院、門診特定病種、普通門（急）診等多項待遇，保障全面，重點保障基本醫保報銷范圍外的自費醫療費用。

　　（三）“兩銜接”：“穗歲康”可以實現定點醫療機構一站式結算，意思是參保人辦理出院結算，在基本醫保報銷的同時，“穗歲康”也同步報銷了，無需再另行申請零星報銷。

　　（四）“一開放”：“穗歲康”可以使用醫保卡個人賬戶資金，為符合投保條件的本人和直系親屬購買，可以把沉淀在醫保卡個人賬戶的資金用活，提高使用效率。

　　問題二：“穗歲康”主要保哪些醫療費用？

　　答：目前參保人去定點醫療機構就醫，主要包括住院、普通門診、門診特定病種等就醫類型，發生的醫療費用包括藥品費用、檢驗檢查費用、治療費用和材料費用等。醫療費用中有一部分是國家規定的可以由基本醫保支付的范圍（俗稱“三個目錄”），剩下的為不屬于“三個目錄”的自費費用。“穗歲康”重點保障不屬于“三個目錄”的自費費用，以及屬于“三個目錄”經基本醫保報銷后的個人自付費用，具體如下：

　　待遇一：在定點醫院進行住院和門診特定病種治療，發生的“三個目錄”中經基本醫保報銷后個人自付費用，年度免賠額1.6萬元，報銷80%，年度保額100萬元。本項待遇包括“三個目錄”中所有的藥品費用、檢驗檢查費用、治療費用和材料費用。

　　待遇二：在定點醫院進行住院治療，確因病情需要使用的“三個目錄”外的合規藥品費用和檢驗檢查費用，年度免賠額1.6萬元，報銷70%，年度保額100萬元。本項待遇包括“三個目錄”外自費的藥品費用和檢驗檢查費用，未納入治療費用和材料費用。

　　待遇三：在定點醫院進行普通門診和門診特定病種治療，確因病情需要使用的“三個目錄”外的合規藥品費用，屬于國家談判藥品的年度免賠額1.6萬元，報銷60%；屬于其他藥品的，年度免賠額4.5萬元，報銷50%。本項待遇年度保額30萬元。本項待遇包括“三個目錄”外自費的藥品費用，未納入其他類型的費用。

　　待遇四：對18歲以下1型糖尿病兒童、嚴重精神障礙患者、見義勇為人員、符合5種癌癥篩查條件等特殊人群待遇。本項待遇年度保額超過10萬元。

　　問題三：什么叫做免賠額和保額？

　　答：

　　（一）免賠額

　　指由保險人和被保險人事先約定，損失額在規定數額之內，被保險人自行承擔損失，保險人不負責賠償的額度，即還沒有達到理賠門檻，需要參保人自己出的額度。

　　（二）保額

　　保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額，即最高能報銷的額度。

　　“穗歲康”綜合設定各項待遇的免賠額和保額，充分體現保自費、保大病的特色，共同建立起一份抵御重大疾病風險的保障。

　　問題四：參保人住院醫療費用為2萬元，“穗歲康”免賠額為1.6萬元，為何未獲得理賠？

　　答：“穗歲康”待遇一、待遇二、待遇三都有各自的免賠額，其中待遇一、待遇二和待遇三-1均為1.6萬元，待遇三-2是4.5萬元。每項待遇的免賠額是分開計算的。參保人住院醫療費用為2萬元，假設其中符合待遇一和待遇二的費用分別是各1萬元，都沒有達到各自的免賠額，因此未獲得理賠。但是“穗歲康”免賠額是可以年度累計的，參保人每次住院符合“穗歲康”報銷范圍的費用在一個年度內可以累計計算，一旦達到對應待遇的免賠額即可獲得理賠。

　　參保人在本市醫院一站式結算時通過窗口打印《廣州市社會醫療保險費用結算單》，上面可提示就醫總費用金額，各類別費用金額，醫保報銷金額等內容，凡是已進入“穗歲康”各項待遇年度累計的金額及本次報銷金額都會展示在結算單最下面的幾行中。

　　問題五：“穗歲康”具體怎么使用？怎么理賠？具體理賠流程如何？

　　答：“穗歲康”理賠按照不同人群分為“一站式”理賠和零星報銷理賠兩類。

　　（一）“一站式”理賠：我市職工醫保、居民醫保、市直醫保、區直醫保等發生的符合條件的醫療費用，可通過國家醫保信息平臺直接結算的，在定點醫院辦理出院或者門診結算時，屬于“穗歲康”報銷的費用可與醫保同步實現“一站式”結算，系統會自動在后臺計算“穗歲康”可報銷的費用并直接減免，無需參保人辦理其他手續。“穗歲康”各項待遇年度累計的金額及本次報銷金額可以在《廣州市社會醫療保險費用結算單》中查詢；

　　（二）零星報銷理賠：對于非本市醫保參保人等發生的符合條件的醫療費用，不能通過國家醫保信息平臺直接結算的，可以通過零星報銷的方式按規定享受“穗歲康”待遇，具體市民朋友們可以進入“穗歲康”微信公眾號中的理賠細則詳細了解。

　　特別說明的是，“穗歲康”為方便參保人辦理零星報銷理賠，可通過“穗歲康”微信公眾號或承保公司公眾號上傳病歷資料、發票清單等，經審核結算后，屬于“穗歲康”支付的費用將直接撥付到參保人指定的銀行賬戶，無需參保人攜帶眾多資料至服務網點現場辦理，足不出戶即可享受“穗歲康”的紅利。

　　“穗歲康”共保體還開通多種咨詢途徑，包括24小時客服熱線：中國人壽95519，平安養老95511-6，人保財險95518，太平洋壽險95500，“穗歲康”智能應答客服020-62355700；工作日（9:00-12:00，14:00-17:30）服務熱線：400-830-8843。

　　此外參保人還可就近選擇前往四家保險公司138個服務網點進行咨詢。

　　2023年度“穗歲康”還有17天截止投保，呼吁有需要的市民朋友抓緊時間投保，為自己、為家人提供一整年的安心保障。