【政策解讀】《廣州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)》 的解讀　　一、修訂背景　　我市自實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種政策以來，不斷擴(kuò)大病種范圍，提高門診大病保障水平，2019年7月1日修訂實(shí)施的《廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診特定病種費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕4號(hào)，以下簡稱4號(hào)文），對(duì)病種實(shí)行分類管理，并將門診特定病種范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到了58種，同時(shí)精準(zhǔn)提升了門診大病保障水平。　　《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)，以下簡稱《省門特辦法》）于2021年1月實(shí)施，文件明確規(guī)定，各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特定病種范圍，各市原已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種可繼續(xù)保障；各市根據(jù)病種特點(diǎn)，合理設(shè)置年度最高支付限額及待遇標(biāo)準(zhǔn)。我市及時(shí)貫徹落實(shí)《省門特辦法》有關(guān)規(guī)定，印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》，在本市原有58個(gè)病種基礎(chǔ)上，新增了肺動(dòng)脈高壓、骨髓纖維化、C型尼曼匹克病等省統(tǒng)一規(guī)定的9個(gè)病種；同時(shí)各類門診特定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按4號(hào)文規(guī)定執(zhí)行，我市原有58個(gè)病種的統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)維持不變，在減輕參保人門診大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)，有效防范醫(yī)療資源的濫用和醫(yī)保基金的流失。政策實(shí)施以來，較好地保障了參保人員門診大病醫(yī)療需求。　　省醫(yī)保局于2023年8月印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)，以下簡稱3號(hào)文），將《省門特辦法》有效期繼續(xù)延長3年（至2026年12月31日）。考慮到4號(hào)文將于2024年6月30日有效期屆滿，為繼續(xù)貫徹落實(shí)好3號(hào)文相關(guān)規(guī)定，同時(shí)有效保障我市參保人享受門診特定病種待遇的穩(wěn)定可持續(xù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有必要對(duì)4號(hào)文進(jìn)行到期修訂，整合完善目前我市執(zhí)行的省、市兩級(jí)門診特定病種政策文件的相關(guān)規(guī)定，解決政策內(nèi)容“碎片化”，建立本市統(tǒng)一的政策體系。　　二、此次修訂主要調(diào)整了哪些內(nèi)容？　　為繼續(xù)貫徹落實(shí)好省相關(guān)規(guī)定，確保政策平穩(wěn)銜接，保障我市參保人門診特定病種待遇穩(wěn)定可持續(xù)，此次修訂，在門診特定病種政策整體制度框架保持不變的情況下，將目前已按3號(hào)文執(zhí)行的門診特定病種有關(guān)規(guī)定與4號(hào)文完整統(tǒng)一。　　（一）整合完善門診特定病種范圍、標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。　　1. 將已執(zhí)行的省統(tǒng)一規(guī)定的52個(gè)門診特定病種，與我市原來已實(shí)施但不在省統(tǒng)一規(guī)定范圍內(nèi)的繼續(xù)保障的門診特定病種予以整合，并按3號(hào)文中門診特定病種名稱的表述對(duì)我市4號(hào)文中相應(yīng)病種名稱予以校正，確保政策的完整與統(tǒng)一。　　2. 根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）的“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”有關(guān)規(guī)定，按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分類保障原則，將4號(hào)文附件1拆分成2個(gè)表，按險(xiǎn)種（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）分別列表表述各險(xiǎn)種的門診特定病種范圍和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，也有利于參保人按照所參加的險(xiǎn)種更加清晰地了解可享受的病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。　　3.“肝硬化（失代償期）”為3號(hào)文中省統(tǒng)一規(guī)定的門診特定病種，《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號(hào)）中已設(shè)置了相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，為確保我市貫徹執(zhí)行省門診特定病種相關(guān)政策規(guī)定的完整性，切實(shí)保障參保群眾的待遇百分百不降低，在“肝硬化（含失代償期）”準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)增加了“肝硬化（失代償期）的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按省醫(yī)療保障部門規(guī)定的門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”的內(nèi)容。　　（二）刪除門診特定病種就醫(yī)、結(jié)算、經(jīng)辦的相關(guān)表述。　　由于省、市有關(guān)政策文件已對(duì)門診特定病種就醫(yī)管理、經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等設(shè)置了具體的規(guī)定，不再在本文件表述。　　（三）貫徹落實(shí)國家、省醫(yī)保用藥管理政策文件。　　取消血友病門診特定病種藥品重組人凝血因子IX每年不高于25萬元的支付限額規(guī)定。　　（四）對(duì)部分文字規(guī)范表述，明確部分門診特定病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。　　根據(jù)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（廣州市人民政府令第193 號(hào)）、《廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2022〕2號(hào)）有關(guān)規(guī)定，規(guī)范了4號(hào)文中部分文字表述。同時(shí)，由于《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號(hào)，以下簡稱《省準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》）已設(shè)置了省統(tǒng)一規(guī)定的門診特定病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期，并要求全省統(tǒng)一執(zhí)行，因此附件3中只保留了除急診留觀外的15個(gè)本市已開展但非省統(tǒng)一規(guī)定范圍內(nèi)的門診特定病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期，其余病種統(tǒng)一按《省準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。