專家大咖亮相“你我身邊的醫保”云端圓桌會探討解析市民最關心的醫保問題　　身為1300多萬廣州參保人中的一員，具體哪些人群能夠得到哪些醫療保障？當你身在他鄉卻不幸患病的時候，醫保如何伸出有力援手？廣州版的“靈魂砍價”帶來了哪些便宜又好用的醫保目錄藥品？長護險的創新探索，未來如何鋪開讓更多人獲益？醫保統籌基金的科學管理，如何從“點菜”轉為“自助餐”，聯動引導推進分級診療？……　　6月23日，“你我身邊的醫保”云端圓桌會在廣報中心舉行，來自醫保管理部門、三甲醫院、醫學統計學研究機構的三位大咖就市民關心的熱點醫保問題進行了一場精彩的觀點對碰，不但為參保人厘清了自己的保障清單，更深入探討了廣州醫保未來的發展之路。　　“廣州體系”：多層次廣覆蓋保基本 兼顧不同人群大小病　　廣州市醫療保障局副局長陳建龍說，經過近20年發展，目前，廣州已建立起以職工社會醫療保險、城鄉居民社會醫療保險、生育保險為主體，職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險、城鄉居民大病醫療保險、長期護理保險為補充、困難群眾醫療救助為托底的多層次、全覆蓋、具有廣州特色的醫療保障制度體系，為廣大參保群眾提供住院、門診特定病種、普通門診統籌、失能護理、醫療救助等多種醫療保障。這個體系，基本覆蓋到了所有人群的不同需求，也確保了救治的基本需求。　　暨南大學醫學院醫學統計學教研室主任夏蘇建教授認為，廣州的保障水平可算走在全國前列，首先統籌基金的支付絕對數領先且逐年增長；其次去年住院報銷比例提高、困難人群起付標準大幅降低到3500元，“一降一升”的普惠效果非常明顯。從制度設計的角度看，廣州的體系已經比較契合國家對醫療保障事業未來的規劃方向，未來在補充醫療保險、商業健康保險、醫療互助等方面可加強布局。　　門特病種：擴大保障范圍 全力保障基本就醫需求　　“基于醫療保險社會共濟的特點，要把有限的投入盡量地用好、滿足最廣泛人群的最基本保障需求。”陳建龍說。而門診醫療正是覆蓋范圍最廣、最基本的保障需求。據介紹，就在去年，門診特定病種保障病種數從原有35個擴大到58個，增加了淋巴結核、銀屑病、心房顫動抗凝治療等病種，還關注到肝豆狀核變性病等罕見病，為參保人減負約7.4億元。　　對此，廣醫一院院長黃錦坤教授認為，隨著經濟社會發展和人口老齡化的進程，各種基礎病、慢性病已成為威脅人類健康的頭號殺手。廣州醫保把特定慢性病種保障范圍擴大，受益的人群明顯增加，保障的能力水平明顯提升，對減輕家庭負擔、維持社會穩定起到了很大作用。　　　長護保險：為失能長者家庭護理解困 助力構建合理醫療體系　　2017年廣州成為全國首批長護險制度試點城市。截至今年5月底，全市累計1.5萬多人享受長護險待遇，80歲及以上占76.8%，定點長護機構持續增加。陳建龍說，這項制度能夠讓大量失能老人的家庭從沉重的護理負擔從解脫出來。不過在起步階段，一些制度安排還沒有定型，還需進一步總結試點經驗，探索建立可持續的多元籌資機制。　　黃錦坤說，長護險對推進分級診療、構建完善醫療體系很有幫助。現代普遍小型化的家庭承擔一個甚至多個老人的長期護理，壓力極大，如果能夠有醫保支撐，把老人的長期護理關懷交給專業機構，可以釋放部分社會資源，有利于引導人們就醫模式、養老觀念的轉變。　　夏蘇建則認為，長護險的設計除了解決籌資，還要做好定位。應在整個保障體系框架下獨立設計，而不是作為某種附加保險。在供給服務體系建設方面，如人員培訓、服務標準、失能等級評估、失能的預防等方面都有很多工作要做。　　異地就醫：人在他鄉廣州醫保也“撐”你 直接結算不需墊付　　陳建龍介紹，近年來，市醫保局大力推進異地就醫直接結算。截至2019年底，廣州234家定點醫院接入國家異地就醫結算平臺，省內外2.5萬家定點機構為廣州參保人提供異地就醫聯網服務。去年有93.2萬人次的異地參保人在廣州就醫結算。下一步，還要力爭將部分二級、一級定點醫療機構納入聯網結算范圍，進一步拓寬異地就醫備案辦理渠道。　　作為城中三甲醫院院長，黃錦坤對異地就醫問題也很有感觸。他說，異地結算政策給外地住院病人帶來極大便利。像廣州這樣一座開放包容的城市，有很多新移民，帶來很多“老漂族”，如果在醫保政策上給予更多方便，可以讓他們更把廣州當成自己的家。　　夏蘇建的研究調查則發現，廣州很受外地就醫者的歡迎，外地人在廣州就醫的總體滿意率達到99.8%。不過從根本上說，醫療資源分布的均衡性還是需進一步加強。　　長處方：二級及以下醫院常態可延長處方至3個月　　陳建龍：疫情防控期間實施的慢性病長處方和“互聯網+”復診政策,目前已調整為常態化執行，互聯網復診診查費報銷的病種數量增加、醫療機構覆蓋面擴大,長處方用藥量調整為二級及以下醫療機構放寬至3個月、其他醫療機構放寬至1個月。　　黃錦坤：疫情下長處方政策確實能夠幫助慢性病患者減少就醫次數和院感風險；長遠來看，結合國內外經驗和慢性病管理趨勢，長處方不但方便患者、減少醫保基金支出，也能幫助大三級醫院合理調配醫療資源，緩解“三長一短”的窘境，讓疑難危重癥患者和醫生充分交流的時間更長，增進醫患互動交流，使醫患關系更和諧。　　住院難：醫院吃上醫保結算“自助餐” 減少病人“被出院”　　在國內優質醫療資源豐富、就醫需求集中的地區，往往存在住院醫療供求關系不平衡的現象，甚至不時有“被出院”、“被轉院”的聲音傳出。　　黃錦坤：國家對不同等級醫院有不同的功能定位。有時候患者和家屬對就醫需求不明確，會導致過度消費醫療資源。另一方面，國家的確會考核公立醫院的日間手術、病床周轉率，目的是保證公立醫院的資源能夠充分合理運用到確有需要的病人身上。種種原因導致人們產生誤解，對現有醫保政策的理解存在偏差。　　陳建龍：“被出院”現象的根源比較復雜。從醫保的角度講，以往按協議定額數結算的方式確實容易導致“被出院”的傾向。但近年廣州實施按病種分值付費改革，取消對每家醫療機構下達全年費用總額，改為按各病種均次費用與基準病種的比例關系，確定相應病種的分值,大病重病分值高,小病輕病分值低，引導醫院合理利用資源。改革后，獲得醫保費用結余留用的醫療機構增加，醫保住院次均自付費用下降，費用不合理過快增長趨勢被抑制，醫保患三方都受益。這是一個“對癥下藥”的措施。　　夏蘇建：其實，“被出院”、“被入院”、“被不出院”的現象是共存的。要通過建立現代化的醫療服務體系，從深化醫保支付方式的改革，規范醫療行為，加強醫保基金監管力度等方面入手合力解決。廣州從2018年開始實施的按病種分值付費的結算改革就是一個很好的嘗試。　　黃錦坤：按病種分值付費的實施對醫院管理確實帶來了巨大的變化。這就像餐廳就餐從“點菜”轉為“自助餐”，由醫院自行控制費用使用，需要醫院內部管理團隊嚴控成本分析管理，這對醫院減少藥耗和非必要性醫療支出有很好促進作用，可以盡量讓“好鋼用在刀刃上”，結算改革也極大促進了病案質量、醫療質量的提升，讓每個醫療環節都在想方設法找到最優的治療路徑，讓病人恢復得又快又好。　　平價藥：試點藥品集團采購，好藥“砍”到“地板價”　　陳建龍：2019年4月1日，廣州正式組織實施國家藥品集中采購試點，25個中選藥品價格平均降幅52%，最高降幅96%。在全國率先開展以醫保部門引導的藥品集團采購新模式（廣州GPO），截至2019年底，共477家醫療機構在廣州平臺開展藥品采購。通過集中大量采購，一些常用藥降階明顯，比如口服降糖藥阿卡波糖從61.2降到5.42元；控制血壓的奧美沙坦酯從98元降到17.1元，大大減輕了長期慢性病人的藥費負擔。　　夏蘇建：國家醫保高值藥品、耗材的談判，無疑為老百姓帶來福音，也提升了醫保基金的使用效率。不過對這種“自殺式”的地板價還是要警惕兩點：一是原價虛高；二是低價傾銷壟斷行業。　　黃錦坤：醫務工作者選用藥品最關注的是質量、療效和安全性。我們都希望為患者找到質量好、安全穩定又便宜的藥物。如果過分低價導致目錄中藥物斷貨，可能會影響醫生用藥延續性，對患者就醫也是不安全的。我們還要呼吁加大力度支持本地企業進行藥物和耗材的研發，這樣才能使國內的患者能夠及時得到又好又便宜的藥品、器械和耗材。　　陳建龍：我們的藥品集中采購確實不僅考慮價格，安全性有效性都是我們考量的重要標準和基本要求，目的就是要為老百姓找到安全有效又便宜的好藥。基于這些考慮，國家醫保局對醫保藥物目錄也有持續的動態調整，從而優化目錄，使需求量大的好藥能夠進入目錄惠及參保人。