廣州市醫療保障局關于印發廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理辦法的通知穗醫保規字〔2019〕7號廣州市醫療保障局關于印發廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理辦法的通知 各定點醫療機構，各有關單位：現將《廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理辦法》印發給你們，請遵照執行。執行過程中若發現問題，請及時向市醫療保障局反映。廣州市醫療保障局2019年7月8日 廣州市社會醫療保險協議定點醫療機構分級管理辦法 第一條 為進一步健全基本醫療保險對醫療服務的評價體系，完善對社會保險協議定點醫療機構（簡稱定點醫療機構）的激勵引導機制，提升醫療服務質量，控制醫療費用不合理增長，維護參保人醫療保險權益，根據《廣州市社會醫療保險條例》《關于印發〈廣東省基本醫療保險定點醫療機構分級管理實施辦法（試行）〉的通知》（粵人社函〔2011〕4282號）等規定及相關政策，結合本市實際，制訂本辦法。第二條 定點醫療機構分級管理是指根據本辦法規定，對定點醫療機構遵守基本醫療保險政策法規、執行醫療服務協議等情況進行綜合評價，將定點醫療機構評定為四個等級（AAA級、AA級、A級、無級別），并實施相應的管理措施。定點醫療機構分級管理的等級評定與醫療機構等級和屬性均不相關。第三條 與本市醫療保險經辦機構簽訂醫療服務協議并開展門診及住院醫療服務滿一年的定點醫療機構納入分級管理范圍。第四條 市醫療保障行政部門負責組織實施本辦法，根據本市社會醫療保險政策的實施情況，制定具體實施方案、組織開展分級評價考核、確定分級管理等級評定結果，對本辦法執行情況進行指導和監督檢查。市醫療保險經辦機構負責具體事務的日常管理工作，協助開展分管管理等級評定。第五條 分級管理工作按如下原則組織實施：（一）堅持公平、公正、公開的原則；（二）堅持日常審核、監督和年度考核相結合原則；（三）堅持定性與定量相結合；（四）堅持動態管理的原則。第六條 定點醫療機構分級管理的等級評定包括協議期評估、年度綜合考核和不定期專項工作評估。協議期評估是指醫療保障行政部門在醫療服務協議期屆滿時組織對定點醫療機構進行的綜合評估。年度綜合考核是指醫保經辦部門每個自然年度對定點醫療機構履行服務協議情況進行的考核。不定期專項工作評估是指醫療保障行政部門在醫療保險服務協議期內根據國家、省、市關于醫保、醫改重點工作任務適時組織對定點醫療機構進行的專項工作檢查和抽查。第七條 等級評定具體內容包括就醫管理、醫療服務質量管理、醫療費用結算管理、目錄管理、信息系統管理、醫療保險基礎管理、社會監督、醫改實施情況及其他需要納入等級評定的內容。第八條 按照定性與定量相結合、年終檢查與日常監督相結合、專項檢查和抽查相結合、信息系統監控與現場檢查相結合的原則制定定點醫療機構分級管理等級評定標準。年度綜合考核按照《廣州市社會保險定點醫療機構協議管理辦法》規定實施。協議期評估、不定期專項工作評估涉及的具體等級評定考核項目與評分標準參照廣東省基本醫療保險定點醫療機構分級管理辦法設置，由市醫療保障行政部門根據國家、省、市的醫改、醫保重點任務動態調整，另行制定并公開發布。第九條 分級管理等級評定總分為1000分。其中協議期評估分數占比50%、年度綜合考核分數占比30%、不定期專項工作評估占比20%。第十條 定點醫療機構分級標準如下：（一）同時符合以下條件的定點醫療機構評為AAA級：連續履行醫療服務協議滿三年以上；評審得分達到950分以上；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫療機構總數的15%。（二）同時符合以下條件的定點醫療機構評為AA級：評審得分為800-950分；按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點醫療機構總數的60%。（三）不符合本條第（一）、（二）項條件，但評審得分為600-800分的定點醫療機構評為A級。（四）評審得分不足600分的定點醫療機構評為無級別。（五）定點醫療機構未按要求申請的，直接定為無級別。第十一條 等級評定工作在醫療服務協議期最后一個自然年度末開展，等級評定結果應用于下一個醫療服務協議期。定點醫療機構等級評定工作按如下程序辦理：（一）年度綜合考核：市醫療保險經辦機構于每個自然年度末根據廣州市社會保險定點醫療機構協議管理辦法對定點醫療機構進行年度綜合考核。（二）開展專項工作評估：市醫療保障行政部門根據醫改、醫保重點工作任務要求制定相應工作方案，適時組織開展專項工作評估。（三）開展協議期評估。市醫療保障行政部門于協議期最后一個自然年度制定相應工作方案，組織開展協議期評估。（四）發布通知：市醫療保障行政部門于協議期最后一個自然年度發布定點醫療機構分級管理等級評定工作通知。（五）申請登記：定點醫療機構填寫《廣州市社會保險定點醫療機構分級管理評級申請表》(附表)，申請參加等級評定。（六）初審評議：市醫療保險經辦機構在等級評定當年度，計算匯總各定點醫療機構協議期內評定考核分數，按評定標準提出等級評定初審意見，報市醫療保障行政部門審議明確初審評議結果。（七）社會公示：市醫療保險經辦機構統一將初審評議結果向社會進行公示，公示時間不少于7日。公示期間，定點醫療機構對初審結果有異議的，可向市醫療保障行政部門申請復核。（八）結果審定：經公示后的初審評議結果由市醫療保障行政部門審定。擬定為AAA級定點醫療機構的，報省醫療保障行政部門復核后確定。（九）結果公布：市醫療保障行政部門將分級管理評審結果向社會公布。（十）標牌發放：市醫療保障行政部門向AAA級定點醫療機構頒發標牌。（十一）結果報送：市醫療保障行政部門將評審結果報送省醫療保障行政部門。第十二條 定點醫療機構分級管理等級評定結果應用：（一）已評定等級的，醫療保險經辦機構按其相應等級對應的比例給予預撥周轉金。無級別的，不予預撥周轉金。（二）分級評定為AAA級和AA級的，年度清算對其納入住院醫療費用調節金支付的費用，醫療保險經辦機構分別按10%、5%增加支付比例。分級評定為A級或無級別的，不予加成。（三）分級評定為AAA級和AA級的，醫療保險經辦機構可按規定設置病種分值付費分級管理等級評定權重系數。分級評定為A級或無級別的，醫療機構病種分值付費分級管理等級評定權重系數為0。（四）分級評定為AAA級和AA級的，在同等條件下優先開展醫療費結算新項目試點，在同等條件下優先將其作為異地就醫合作的定點醫療機構。A級和無級別定點醫療機構不予開展醫療費結算新項目試點。市醫療保險經辦機構重點監控無級別定點醫療機構醫療服務管理情況。第十三條 對定點醫療機構評定等級按如下規定實施動態管理：（一）定點醫療機構在醫保協議年度內因違反醫保政策法規或醫保服務協議等受到通報處理的，降低一個評定等級；受到暫停醫療服務協議處理的，直接降低至無級別；（二）因違規被降低至無級別的，下一個評定周期仍按無級別進行管理；（三）如有嚴重違規行為，或受到相關部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，可以降低評定級別或取消評定資格。第十四條 定點醫療機構應配合醫療保險分級管理工作，不得藏匿、轉移、偽造分級管理評定考核所需相關資料。不配合或干擾分級管理工作的，相應扣減評定考核分數。第十五條 本管理辦法自印發之日起施行，有效期五年。 　　附件：廣州市社會醫療保險定點醫療機構分級管理評級申請表.docx 公開方式：主動公開