廣州市南沙區人民政府辦公室關于印發廣州市南沙區二次報銷醫療救助方案的通知穗南府辦規〔2021〕3號廣州市南沙區人民政府辦公室關于印發廣州市南沙區二次報銷醫療救助方案的通知各鎮（街），區政府各部門、各直屬機構：《廣州市南沙區二次報銷醫療救助方案》業經區人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到問題，請徑向區民政局反映。廣州市南沙區人民政府辦公室2021年10月22日廣州市南沙區二次報銷醫療救助方案為進一步規范南沙區二次報銷醫療救助工作，探索解決群眾因病致貧、因病返貧問題，實現精準救助，提高人民群眾的獲得感和幸福感，結合南沙實際，特制定本方案。具體如下：一、救助原則1.政府主導，部門協作，有序引導社會力量參與；2.合理統籌，精準救助，與社會保障制度緊密銜接；3.加強監督、公開透明，形成長效可持續運營模式。二、運作模式（一）救助模式二次報銷是指參保對象產生醫療費用后，在接受廣州市城鄉居民醫保、醫療救助、市衛生健康部門統保的“銀齡安康”商業保險和其他社會保障之后，對剩余未報銷的約定醫療費用進行二次報銷；二次報銷系統與醫保、醫院等系統對接，實現一站式即時結算便捷服務。二次報銷醫療救助采取“政府資助、集體扶持和個人繳費”等多層次籌資機制，參保費為300元/人/年，可根據資金收支結余和財力狀況動態調整，鼓勵各界按規定進行社會捐贈，確保項目長效可持續運營。（二）運營管理方式二次報銷以政府為主導、承接機構運營。區民政部門通過政府采購方式確定項目運營承接機構，項目運營管理費用不高于150萬元/年，經區相關部門核算后以招投標結果為準，經費納入區民政部門預算。運營管理費主要包括承接機構維護、改造、升級業務處理系統、對接醫院HIS系統，以及報表系統開發、零星報銷、項目宣傳、資料檔案管理、工作人員等費用。（三）第三方機構監督評估和審計第三方監督評估和審計機構由區民政部門按照規范流程選定，監督評估和審計費用原則上不得超過50萬元/年，列入區民政部門預算。三、職責分工二次報銷工作涉及群眾切身利益，各單位要高度重視，分解工作任務，明確職責，確保落實。相關職責如下：（一）區民政部門主管二次報銷工作，負責組織實施本方案；負責政策制定及解釋；負責指導協調政策宣傳、資金征繳與賠付、監督檢查和投訴處理等工作，為承接機構二次報銷工作提供支持和便利。（二）各鎮（街）做好二次報銷工作銜接，為承接機構二次報銷工作提供支持和便利；負責二次報銷參保發動、參保資格審核、參保名單確認、鎮（街）項目配套財政資金劃撥、轄內村（居）參保對象繳費資金收繳工作。（三）承接機構負責二次報銷的具體實施；負責二次報銷政策宣傳工作；負責業務咨詢、培訓指導、參保錄入及核對；負責二次報銷救助金的審核、結算、撥付和異議處理等工作。負責提供二次報銷“一站式”結算服務，保障本區城鄉居民醫保、醫療救助和市衛生健康部門統保的“銀齡安康”商業保險賠付與二次報銷結算系統的對接工作；在全區定點醫院設立二次報銷服務窗口和配置服務人員；設立二次報銷資金專用賬戶；配合第三方機構做好項目監督評估和審計工作。（四）第三方監督評估和審計機構負責對二次報銷承接機構服務執行情況、項目運作社會效應及項目管理質量進行監督評估和審計，并每年出具監督評估報告和審計報告；受理參保對象投訴和意見反饋，開展入戶問卷調查，協助區民政部門處置特殊案件等相關工作。（五）區委宣傳部門負責加強宣傳輿論，擴大社會影響；指導和支持區民政部門、各鎮（街）開展二次報銷的宣傳工作，進一步推動二次報銷工作向更深層次良性發展。（六）區財政部門負責將二次報銷相關經費列入財政預算，協助劃撥二次報銷救助資金、運營管理費用、第三方監督評估和審計費用，有權對二次報銷資金進行監管。（七）區衛生健康部門負責協調南沙區內定點醫院HIS系統與承接機構二次報銷結算系統對接工作；協調南沙區內各定點醫院、市衛生健康部門統保的“銀齡安康”商業保險機構配合開展二次報銷相關工作。（八）區醫療保障部門協助實現南沙區內定點醫院醫保系統與二次報銷結算系統對接；協助提供南沙區戶籍城鄉居民醫保參保基本信息。四、參保對象下列符合條件人員可參保二次報銷：（一）醫療救助困難群眾指已參加當年度廣州市社會醫療保險，且符合《廣州市醫療救助辦法》（穗府辦規〔2019〕14號）第九條規定的困難人員，具體包括：1.由民政部門認定的，持有效證件的本區特困人員、最低生活保障對象、低收入困難家庭成員、孤兒和事實無人撫養兒童；2.由殘聯認定的，持有有效殘疾人證的本區戶籍重度殘疾人、三級或四級精神智力類殘疾人（含精神或智力殘疾的多重殘疾人）；3.由退役軍人事務部門認定的，本區戶籍烈士遺屬、享受撫恤補助待遇的優撫對象；4.由公安機關認定的，本區戶籍因公犧牲或在職病故人民警察的遺屬；5.由衛生健康部門認定的，本區戶籍持證計劃生育特殊困難家庭成員；6.由教育部門認定的，在本區大中專院校就讀的非本市戶籍困難學生。（二）城鄉居民指已參加當年度廣州市城鄉居民醫保的南沙區戶籍居民，不包括本條第（一）項規定的醫療救助困難群眾。五、資金籌集管理（一）資金來源與標準二次報銷專項救助資金，實行“政府資助、集體扶持和個人繳費”的籌資機制，確保項目長效可持續運營；資金來源包括區、鎮（街）兩級財政資助、個人繳納（可由村集體扶持）、資金利息收入、上年度資金結余和其他資金來源等。籌資標準為300元/人/年，其中區、鎮（街）財政（可社會捐助）各補助100元/人/年；其余100元由個人繳納（有條件的村集體可代繳）；醫療救助困難群眾個人繳納金額部分由區、鎮（街）財政各承擔50%。參保對象按二次報銷保障年度足額繳納費用，且所繳金額不可退、不可轉讓。（二）資金征繳與管理二次報銷以自然年度（即每年的1月1日至12月31日）為保障年度；服務對象個人應當在每年10月1日至12月10日辦理次年的二次報銷參保繳費手續，并按保障年度足額繳納二次報銷資金，在當年的12月31日前，各鎮（街）需將參保對象個人繳納資金劃入指定二次報銷資金專用賬戶。二次報銷參保時間截止后，經相關部門認定的新增困難群眾自相關部門認定之日起可享受二次報銷待遇；符合城鄉居民醫保中途參保政策的當年新出生南沙區戶籍嬰兒，可中途申請參保二次報銷，并按保障季度足額繳納二次報銷資金，從個人繳費的當季度起享受相應的二次報銷待遇。二次報銷資金必須專項用于二次報銷，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。二次報銷資金的籌集、管理和使用等情況，應當定期向社會公布，接受社會監督。（三）資金劃撥承接機構設立二次報銷醫療救助項目經辦服務資金專用賬戶，實行專賬管理，專款專用。個人繳費的資金由各村（居）統一收集劃撥到承接機構專用賬戶，區、鎮（街）兩級財政資助資金由財政部門劃撥入承接機構專用賬戶。六、報銷標準二次報銷保障年度內，每名參保對象醫療費用二次報銷最高限額為20萬元，以上額度不跨年度使用。參保對象的二次報銷不受個人購買的商業保險報銷的影響，但醫療費用多方報銷總額不得超過醫療發票總金額的100%。（一）住院醫療費用二次報銷標準參保對象在廣州市發生符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠的住院醫療費用，參照執行。1.醫療救助困難群眾報銷標準住院總醫療費用中，對廣州市城鄉居民醫保、醫療救助、市衛生健康部門統保的“銀齡安康”商業保險和其他社會保障等未報銷金額（含醫保“三大目錄”外費用）按照90%比例進行二次報銷。報銷費用計算公式為：（住院總醫療費用-醫保報銷-醫療救助-其他報銷）×90%。2.城鄉居民報銷標準（1）基本醫療費用范圍內救助在南沙區內定點醫療機構住院治療的，按照廣州市基本醫療保險“三大目錄”計算的基本醫療費用減除醫保、市衛生健康部門統保的“銀齡安康”商業保險、社會保障及醫療救助已報銷金額后，剩余未報銷部分按照以下比例進行二次報銷：①區內一、二級定點醫院報銷費用計算公式為：（基本醫療費用-醫保報銷-醫療救助-其他報銷）×90%。②區內三級定點醫院報銷費用計算公式為：（基本醫療費用-醫保報銷-醫療救助-其他報銷）×50%。③區外定點醫院報銷費用計算公式為：（基本醫療費用-醫保報銷-醫療救助-其他報銷）×20%。（2）基本醫療費用范圍外救助在南沙區內定點醫療機構住院治療的，住院總醫療費用減除基本醫療費用后的剩余費用，根據醫院不同等級按規定比例進行二次報銷。①區內一、二級定點醫院報銷費用計算公式為：（住院總醫療費用-住院基本醫療費用）×30%。②區內三級定點醫院報銷費用計算公式為：（住院總醫療費用-住院基本醫療費用）×20%。（二）一類門特疾病（病種類型詳見附則）二次報銷標準對一類門特疾病的門診基本醫療費用實行50%的報銷，在原有基本醫保報銷限額50元/月的基礎上，額外增加限額100元/月。患有多種一類門診特定病種的參保對象，每人最多選擇其中3個病種享受相應的一類門特二次報銷待遇。病種一經選定，在一個年度內原則上不予變更。參保對象患病住院期間不得同時享受一類門特疾病二次報銷待遇。基本醫療費用多方報銷總額不得超過基本醫療費用總金額的100%。一類門特疾病報銷范圍：參照《廣州市醫療保障局廣州市財政局廣州市衛生健康委員會關于印發廣州市社會醫療保險統籌資金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》（穗醫保規字〔2019〕4號）規定的一類門特疾病納入救助范圍。一類門特疾病報銷范圍隨醫保政策調整進行相應變更。上述指定一類門特疾病（原已鑒定的疾病不需再重新鑒定）須經過具備診斷資格的醫保定點醫院確診。（三）二類門特疾病（病種類型詳見附則）二次報銷標準二類門特疾病二次報銷標準，參照（一）住院醫療費用二次報銷執行。二類門特疾病報銷范圍：參照《廣州市醫療保障局廣州市財政局廣州市衛生健康委員會關于印發廣州市社會醫療保險統籌資金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》（穗醫保規字〔2019〕4號）規定的二類門特疾病納入救助范圍。二類門特疾病報銷范圍隨醫保政策調整進行相應變更。（四）體檢項目報銷標準在保障期內，40周歲以上的參保對象可在指定定點醫院進行體檢，發生的合規體檢費用，最高支付限額100元/人/年。體檢項目可實行“互聯網+”結算形式，即以互聯網醫療服務為基礎，推進線上互聯網醫療+線下區內定點醫院合作，充分發揮互聯網醫院與實體醫院的有效分工，實現醫療服務的線上、線下融合。二次報銷體檢記賬減免款可暫由互聯網醫院墊付，區內指定定點醫院進行體檢采集，承接機構每月在收到互聯網醫院結算報表且核對無誤后十個工作日內進行結算。七、報銷方式二次報銷方式分為一站式即時結算和零星報銷。原則上參保對象在南沙區內定點醫院治療的醫療費用，采用一站式即時結算方式，實施二次報銷記賬減免；因異地就醫、網絡故障或其他原因，未能采用一站式結算的，參保對象在醫院發生的醫療費用,可采用零星報銷。參保對象向承接機構申請零星報銷的時效期間為二年，自其治療出院之日起計算，逾期不予以報銷。承接機構需在參保對象遞交完整的申請報銷資料起，十五個工作日內完成二次報銷資料審核、結案，并將零星報銷資金撥付給待遇享受人或權益人。（一）一站式即時結算一站式即時結算是指參保對象在定點醫院結算登記時，定點醫院HIS系統（結算系統）實施對城鄉居民醫保、醫療救助、政府出資購買的“銀齡安康”商業保險和二次報銷記賬結算登記，并在醫保結算單或發票上進行呈現。二次報銷記賬減免款暫由醫院墊付，承接機構每月在收到醫院結算報表且核對無誤后十個工作日內跟定點醫院進行結算。（二）零星報銷零星報銷是指參保對象在出院時城鄉居民醫保或醫療救助人群未能夠進行一站式即時結算的，參保對象出院后，本人或其法定監護人或其法定繼承人（限參保對象死亡）憑有關證件、資料到區內定點醫院二次報銷指定服務窗口或通過微信線上申請零星報銷手續，需提交的資料包括：1.發票原件；2.參保對象銀行卡或存折復印件；3.參保對象身份證（未成年人提供戶口本和出生證亦可）原件及復印件（正反面）；4.醫保結算單。八、監督管理二次報銷資金由承接機構實行專賬核算管理，專款專用。按保障年度計算支出率，二次報銷資金實際支出率低于100%，二次報銷資金剩余部分結轉到下一保障年度滾存使用；當二次報銷資金年度支出率低于當年籌集資金的60%時，則當年度參保人二次報銷待遇予以延期一年；二次報銷資金實際支出率超過100%（含歷年結余資金），超出部分由區、鎮（街）、承接機構按1﹕1﹕1比例分擔。區民政部門在合同年度內，按每個合同年度扣取10%運營管理費用作為承接機構的履約保證金，并委托第三方機構對承接機構二次報銷項目服務執行情況、項目運作社會效應及項目管理質量進行監督評估和審計，并由第三方機構對上年度醫療救助服務質量出具監督評估報告和審計報告。合同年度末，區民政部門根據第三方機構的監督評估結果，若服務質量監督評估為合格，則100%撥付履約保證金給承接機構；若服務質量監督評估不合格，則扣取履約保證金。承辦機構年度零星報銷案件審核差錯率不得高于總審核件數的1%，或不得高于賠付總金額的0.3%。九、法律責任參保對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取二次報銷資金的，由第三方監督機構停止其二次報銷，責令退回非法獲取的報銷資金；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。定點醫院不按規定用藥、診療，造成二次報銷資金流失或浪費的，二次報銷不予結算；對不按規定提供二次報銷服務，情節嚴重的，由醫保部門按相關規定處理。從事二次報銷的工作人員有下列行為之一的，給予批評教育；情節嚴重的，依法追究法律責任：1.不按規定受理二次報銷申請，對符合條件的申請人故意簽署不同意享受二次報銷待遇意見的，或對不符合條件的申請人故意簽署同意享受二次報銷待遇意見的；2.玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠二次報銷救助金的。十、附則本方案所稱定點醫院，是指廣州市社會醫療保險規定的定點醫院，或者符合廣州市社會醫療保險異地就醫規定的異地醫院。本方案所稱基本醫療費用，是指符合國家和省關于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍規定的費用。門特一類疾病：包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、腦血管病后遺癥、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、類風濕關節炎、骨關節炎、甲狀腺功能減退、銀屑病、肝豆狀核變性病（銅代謝障礙）、淋巴結核、肌萎縮側索硬化癥、系統性紅斑狼瘡、帕金森病、阿爾茨海默氏病、癲癇、慢性腎功能不全（非透析）、慢性腎小球腎炎、肝硬化、強直性脊柱炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、普拉德-威利綜合征。門特二類疾病：包括分裂情感性障礙、精神發育遲滯、精神分裂癥、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、慢性乙型肝炎、心房顫動抗凝治療、艾滋病病毒感染、惡性腫瘤鎮痛治療（非化學治療、生物靶向藥物治療、放射治療期間）、活動性肺結核、耐多藥肺結核、小兒腦性癱瘓、重型?地中海貧血、慢性丙型肝炎、慢性再生障礙性貧血、肺臟移植后抗排異治療、肝臟移植后抗排異治療、骨髓移植后抗排異治療、腎臟移植后抗排異治療、心臟移植后抗排異治療、多發性硬化癥、濕性年齡相關性黃斑變性、惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學治療（含生物靶向藥物治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學治療及生物靶向藥物治療期間）、尿毒癥腹膜透析治療、尿毒癥血液透析治療、血友病、家庭病床、急診留院觀察。本方案如與上級最新規定不一致的，按上級最新規定執行。本方案自2022年1月1日起施行，有效期三年。公開方式：主動公開廣州市南沙區人民政府辦公室2021年10月22日印發